灰皿代わりの空き缶―幼児の「ニコチン水」誤飲で見逃せない2つのサイン

所見の整理

・2歳男児が自宅でぐったりしているところを発見された。 ・そばにはジュースの空き缶が転がり、畳に液体がこぼれていた。 ・その缶は、来客が灰皿代わりにたばこを吸うのに使っていた。

診断へのプロセス

灰皿代わりの缶の中には、吸い殻から溶け出したニコチンを含む液体がたまっていたと考えられる。幼児がジュースと思って飲んだことによる急性ニコチン中毒が最も疑われる。たばこそのものを食べた場合は、強い苦味や催吐作用のため飲み込む量が少なく、吐き出されることも多いが、ニコチンが溶け出した液体は吸収が速く、摂取量も多くなりやすいため、たばこを食べた場合より重症化しやすい。

設問の考え方

ニコチンは、自律神経節（交感・副交感神経の両方）、副腎髄質、神経筋接合部、中枢神経にあるニコチン性アセチルコリン受容体に作用する。少量〜中等量では受容体を刺激し、大量では刺激に続いて持続的な脱分極による遮断（抑制）をきたすという二相性の作用が特徴である。 ・初期（刺激相）：悪心・嘔吐、流涎、腹痛・下痢、発汗、顔面蒼白、頻脈・血圧上昇、振戦、興奮、けいれん ・後期（抑制相、重症例）：徐脈・血圧低下、筋力低下・筋麻痺、呼吸抑制、意識障害（昏睡） 嘔吐は最も早く高頻度に現れる症状であり、けいれんは中枢神経刺激による重篤な症状である。症状は通常、摂取後30分〜数時間以内に出現する。したがって注意すべき中毒症状として、嘔吐とけいれんを選ぶ。

小児のたばこ誤飲

・家庭内での小児の誤飲事故の原因として、たばこは医薬品と並んで最も多いものの一つである。ハイハイやつかまり立ちを始め、手にしたものを何でも口に入れる生後6か月〜1歳半ごろ（特に1歳前後）に多い。 ・たばこの葉を食べただけの場合は、苦味と催吐作用で摂取量が限られ、胃内の酸性環境ではニコチンの吸収も比較的遅いため、症状が出るのは一部にとどまり、重症化はまれである。 ・一方、灰皿代わりの缶や瓶にたまった液体を飲んだ場合は、溶け出したニコチンが速やかに吸収されるため危険性が高い。近年は電子たばこのリキッド（高濃度ニコチン）の誤飲にも注意が必要である。 ・症状は摂取後30分〜数時間以内に出現することが多く、4時間程度経過しても症状がなければ重症化の可能性は低いとされる。

ニコチンの作用機序

ニコチン性アセチルコリン受容体の作動薬である。自律神経節（交感・副交感の双方）、副腎髄質、神経筋接合部、中枢神経に作用し、刺激に続いて遮断をきたす二相性の作用を示す。このため、症状は交感神経優位（頻脈・高血圧）、副交感神経優位（流涎・下痢・徐脈）の両方が混在しうる。

対応

・家庭では、口の中に残ったものを取り除く。無理に吐かせたり、水や牛乳を飲ませたりしない（液体がニコチンの溶出・吸収を促すおそれがある）。 ・医療機関では、呼吸・循環の管理を最優先とし、必要に応じて活性炭の投与や早期の胃洗浄を検討する。けいれんにはジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬、流涎や徐脈など副交感神経刺激症状が強い場合はアトロピンを用いる。特異的な解毒薬はない。

他の中毒との比較

・有機リン中毒：コリンエステラーゼ阻害によりムスカリン様症状（縮瞳、流涎、気管支分泌亢進・喘鳴、徐脈、下痢）とニコチン様症状（筋線維束攣縮、筋力低下）が生じる。アトロピンとプラリドキシム（PAM）で治療。 ・サリチル酸中毒：発熱、過換気（呼吸性アルカローシス）と代謝性アシドーシス、耳鳴。