痛みが息苦しさを呼ぶとき―在宅緩和ケアで「まず経口モルヒネを増やす」理由

所見の整理

・74歳男性。膵体部癌の切除術後に、痛みを伴う多発性肺転移が出現した。本人は積極的な抗癌治療を望んでおらず、1か月前から近医で経口モルヒネを処方され、在宅で緩和ケアを受けている。 ・5日前から体動時の背部痛が出現し、それをきっかけに徐々に息苦しさを自覚するようになった。 ・意識清明、バイタルサインは安定しており、呼吸数20/分とやや多いものの、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）は室内気で97%と保たれている。 ・血液検査では、貧血（Hb 7.8 g/dL）、白血球減少（2,600/μL）、血小板減少（8.0万/μL）、低アルブミン血症（2.7 g/dL）、軽度の腎機能低下（クレアチニン1.4 mg/dL）、軽度の肝胆道系酵素上昇（総ビリルビン2.1 mg/dL、ALP・γ-GTP軽度高値）がみられる。進行癌に伴う全身状態の悪化を反映した所見である。 ・食事は経口摂取でき、食欲も保たれている。

病態の解釈

本例は、進行膵癌の多発肺転移により在宅緩和ケア中の患者で、現在の経口モルヒネ量では背部痛が十分に抑えられていない（疼痛コントロール不良）状態と考えられる。呼吸困難は痛みの増悪を契機に出現しており、SpO2は正常で、胸水の貯留を示す記載もない。つまり低酸素血症や大量胸水による呼吸困難ではなく、痛みや肺転移そのものに伴う呼吸困難感が主体と推測される。

設問への考え方

対応の方針は、①本人の「積極的治療は望まない」という意思を尊重する、②苦痛（痛みと呼吸困難）を和らげる、の2点に集約される。モルヒネは鎮痛作用に加え、がん患者の呼吸困難感を軽減する効果がある。経口摂取が可能であり、すでにモルヒネを内服して副作用なく経過している以上、同じ経口モルヒネを増量して痛みと呼吸困難の両方の緩和を図るのが最も合理的な対応である。WHO（世界保健機関）方式がん疼痛治療でも、可能であれば経口投与を第一選択とし、患者ごとに必要な量まで調整することが原則とされる。

WHO方式がん疼痛治療法

・1986年に示された鎮痛薬使用の基本原則は、次の5つであった（一部に英語の標語を併記）。 　by mouth：可能な限り口から投与する 　by the clock：痛みが出てからではなく、一定の間隔で定時に投与する 　by the ladder：3段階除痛ラダー（非オピオイド→弱オピオイド→強オピオイド）に従い段階的に強める 　患者ごとに：必要量は患者によって大きく異なるため、個々に適量を決める 　細部への配慮：副作用対策や患者への説明など、細部まで配慮する ・2018年のWHOガイドライン改訂で by the ladder は基本原則から外れ、残りの4原則となった。痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを使ってよいという考え方である（3段階除痛ラダーは教育的な目安としては今も用いられる）。

オピオイドの使い方の要点

・定時投与（徐放製剤）で持続痛を抑え、突出痛にはレスキュー薬（速放製剤）を用いる。レスキューの使用回数が多ければ定時量を増量する。 ・主な副作用：便秘（ほぼ必発で耐性ができにくく、下剤を予防的に併用）、悪心・嘔吐（初期に多い）、眠気。呼吸抑制は適切な量の調整を行えばまれである。 ・モルヒネは腎排泄の活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニドなど）が腎機能低下時に蓄積し、傾眠やせん妄、呼吸抑制を起こしやすい。腎機能障害例ではオキシコドンやフェンタニルなどが選択されることが多い。 ・経口が困難になったら、貼付剤（フェンタニル）、持続皮下注・持続静注などへ投与経路を変更する。

がん患者の呼吸困難への対応

・原因（胸水、気道狭窄、肺炎、貧血、心不全など）のうち治療可能なものがあれば対処する。 ・薬物療法の中心はオピオイド（特にモルヒネ）である。不安が強ければ抗不安薬を併用することがある。 ・酸素投与は低酸素血症がある場合に有効である。 ・送風（顔に風を当てる）や体位の工夫などの非薬物療法も用いられる。

在宅緩和ケア

身体的苦痛の緩和に加え、精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛にも配慮し、患者本人だけでなく家族も支援の対象とする。本人の価値観や希望に沿った療養を実現するため、今後の治療・ケアについて患者・家族・医療者が話し合っておくこと（アドバンス・ケア・プランニング）が重要である。