「規則正しい食事は無理」と言われたら―叱らず、脅さず、一緒に決める行動変容支援

所見の整理

・58歳男性、タクシー運転手で独身。勤務時間は不規則で深夜勤務も多い。 ・健康診断でHbA1c 7.2％と基準値を大きく上回っており、ここ1〜2か月の血糖が高い状態が続いていたことを示す（HbA1cは赤血球のヘモグロビンにブドウ糖が結合した割合で、過去1〜2か月の平均的な血糖値を反映する）。血糖値の記載はないが、2型糖尿病（またはその強い疑い）として扱うべき状態である。 ・身長168 cm、体重80 kgで、BMI（体格指数＝体重kg÷身長mの2乗）は約28.3となり、日本肥満学会の基準（BMI 25以上）で肥満に該当する。 ・初診時に食事と運動を中心とした生活習慣改善を指導したが、3か月後に体重はむしろ1 kg増えている。 ・本人は努力したと述べつつ、「不規則な勤務のため規則的な食生活は無理だ」と話している。

考え方

本問で問われているのは、生活習慣病の治療において、改善がうまくいかなかった患者の「行動変容」をどう支援するかである。糖尿病や肥満の治療の土台は食事療法と運動療法だが、これらは患者自身が日々の生活の中で実行しなければ効果が出ない。医師が一方的に「やせなさい」と指示するだけでは続かず、また患者の生活環境（職業、家族構成など）を医師の都合で変えさせることも現実的ではない。 行動変容を促すうえで有効とされるのは、次のような関わり方である。 ・患者の努力と困難をまず受け止め、責めない（信頼関係の維持）。 ・患者自身の生活条件（不規則勤務、単身生活）の範囲内で実行できる方法を一緒に探す。 ・達成可能で具体的な目標を、医師と患者が話し合って共同で設定する（患者が自ら決めた目標のほうが実行されやすい）。 ・小さな成功体験を積み重ね、「自分にもできる」という自信（自己効力感）を高める。 これに合致するのは、半年後の目標体重を患者とともに設定する対応である。叱責・脅し・生活環境の変更の押しつけは、いずれも患者の主体性を損ない、反発や受診中断を招くおそれがある。

行動変容ステージモデル（トランスセオレティカルモデル）

人が生活習慣を変える過程を次の5段階でとらえ、段階に合わせた支援を行う考え方である。 1. 無関心期：6か月以内に行動を変える気がない。→ 情報提供、関心を引き出す。 2. 関心期：6か月以内に変えようと考えているが、まだ行動していない。→ 変えることの利点と障害を一緒に整理する。 3. 準備期：1か月以内に変えようとしている、または少し始めている。→ 具体的な目標と計画を一緒に立てる。 4. 実行期：行動を変えて6か月未満。→ 成果を認めて励まし、つまずきへの対処を考える。 5. 維持期：6か月以上継続している。→ 逆戻り（再発）を防ぐ工夫。 本例は改善の意思はあるが行動に結びついていない段階と考えられ、実行可能な目標を患者と共同で設定する支援が合う。

行動変容を促す支援の要点

・自己効力感（自分はできるという感覚）を高める：小さく達成しやすい目標から始め、成功を認めて褒める。 ・患者中心の目標設定：医師と患者が話し合って合意した目標にする。 ・セルフモニタリング：体重や食事内容、歩数を自分で記録してもらう。 ・動機づけ面接：患者自身の言葉から「変わりたい」理由を引き出し、変化への両価的な気持ち（変えたいけれど難しい）を整理する。叱責や説得の押しつけは避ける。

肥満・2型糖尿病の指標

・BMIの基準：18.5未満が低体重、18.5以上25未満が普通体重、25以上が肥満（日本肥満学会）。 ・肥満症の治療では、まず現体重の3％以上の減量を当面の目標とし、それだけでも血糖や血圧、脂質の改善が期待できるとされている。 ・糖尿病の診断では、空腹時血糖126 mg/dL以上、75 g経口ブドウ糖負荷試験2時間値200 mg/dL以上、随時血糖200 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上のいずれかを「糖尿病型」とし、血糖値とHbA1cがともに糖尿病型であれば1回の検査で糖尿病と診断できる。HbA1cのみが糖尿病型の場合は、再検査で血糖値の確認が必要である。 ・合併症予防のための血糖管理目標はHbA1c 7.0％未満とされる（日本糖尿病学会）。 ・なお本問出題当時の日本ではHbA1cはJDS値で表記されていたが、現在は国際標準のNGSP値が用いられている（NGSP値はJDS値よりおよそ0.4％高い）。