臍高で軟らかい子宮―「伸びすぎ・疲れすぎ」が招く弛緩出血

所見の整理

・32歳、6回経妊4回経産婦：今回が5回目の分娩となる多経産婦である。 ・妊娠40週1日（正期産）で、4,100 gの男児を経腟分娩：出生体重4,000 g以上の巨大児である。 ・分娩時間28時間：経産婦では15時間以上で遷延分娩とされるため、明らかな遷延分娩である（初産婦では30時間以上が基準）。 ・分娩時出血400 mLに加え、分娩4時間後に凝血塊を含む700 mLの性器出血があり、総出血量は約1,100 mLに達する。 ・脈拍96/分、血圧96/48 mmHg：ショックインデックス（SI＝脈拍÷収縮期血圧）は約1.0であり、相当量の出血による循環血液量減少が始まっている。Hb 9.8 g/dLも出血を反映する（急性出血直後はHbの低下が遅れて現れるため、実際の失血はさらに大きい可能性がある）。 ・腟鏡診で頸管・腟壁に裂傷なし、子宮底は臍高で軟らかい：分娩後は子宮が硬く収縮して臍下に触れるのが正常であり、臍高で軟らかいのは子宮収縮不良を示す。 ・体温・白血球・CRPは正常で感染徴候はなく、血小板も30万と保たれ凝固異常を示唆する所見はない。

診断

産道裂傷がなく、子宮が軟らかく収縮していないことから、分娩後の子宮収縮不良による出血、すなわち弛緩出血と診断する。

設問の考え方

弛緩出血の誘因は、子宮筋が「引き伸ばされすぎた」「疲れ切った」「収縮を邪魔されている」の3つの観点で整理できる。本例では、巨大児による子宮筋の過伸展、多経産による子宮筋の収縮力低下、遷延分娩による子宮筋の疲労が重なっている。これらに該当する項目を選べばよい。

分娩後異常出血の主な原因（4T）

・Tone（子宮収縮不良）：弛緩出血。最も多い原因。 ・Trauma（産道損傷）：頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷、子宮破裂、子宮内反症など。 ・Tissue（遺残）：胎盤・卵膜の遺残、癒着胎盤。 ・Thrombin（凝固異常）：DIC、常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症など。

弛緩出血の誘因

・子宮筋の過伸展：巨大児、多胎妊娠、羊水過多 ・子宮筋の疲労・収縮力低下：遷延分娩、多経産、微弱陣痛、陣痛促進薬の長時間使用 ・子宮収縮の妨げ：子宮筋腫、子宮奇形、胎盤・卵膜遺残、膀胱充満 ・その他：前置胎盤（子宮下部の収縮が弱い）、子宮内感染、全身麻酔や子宮弛緩作用のある薬剤

診断と対応

子宮底が高く軟らかく、子宮を圧迫すると凝血塊を含む出血が流出する。頸管・腟壁の裂傷がないことを確認する。治療は、子宮底の輪状マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬（オキシトシン、メチルエルゴメトリン、プロスタグランジン製剤）の投与、膀胱の空虚化、輸液・輸血を行う。無効なら子宮内バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術、子宮圧迫縫合、最終的に子宮摘出を検討する。

出血量評価の注意

妊婦は循環血液量が増えているため、出血しても血圧低下が遅れて現れる。ショックインデックス（SI）は出血量の目安となり、SI 1.0で約1.5 L、SI 1.5で約2.5 Lの出血と推定される。SIが1を超えたら輸血の準備を、1.5以上では産科危機的出血として対応を考える。

予防

誘因をもつ妊婦では、分娩経過が円滑でなければ早めに陣痛を促進し、分娩直後から子宮収縮薬を投与するなど、あらかじめ弛緩出血に備える。