26週の死産と産後の血栓―2つの出来事をつなぐ抗リン脂質抗体症候群

所見の整理

・32歳の既婚女性で、次の妊娠を希望して来院した。妊娠そのものは成立しているので、不妊症ではなく、前回の妊娠がうまくいかなかった原因を調べて次回に備えることが目的である。 ・前回妊娠：24週頃から羊水量が減少し、26週で子宮内胎児死亡となった。児体重は330 gで、妊娠26週の標準的な胎児体重（およそ800〜900 g）を大きく下回り、高度の胎児発育不全（FGR）があったと考えられる。胎児発育不全と羊水過少がそろうことは、胎盤から胎児への血流が不足する「胎盤機能不全」を強く示唆する（胎児の尿量が減ると羊水が減る）。 ・児に外表奇形はなく、形態的に正常な胎児の原因不明の死亡である。 ・分娩後に下肢の静脈血栓症を発症している。

考え方

胎盤機能不全による妊娠中期以降の胎児死亡と、静脈血栓症という二つのエピソードは、血栓を起こしやすくする素因（血栓性素因）で一元的に説明できる。その代表が抗リン脂質抗体症候群（APS）であり、抗リン脂質抗体によって胎盤の血管に血栓や血流障害が起こると、胎児発育不全・羊水過少・胎児死亡に至る。APSの分類基準では、「妊娠10週以降の、形態的に正常な胎児の原因不明の死亡が1回以上」がそれだけで臨床基準を満たし、静脈血栓症も独立した臨床基準である。本例は二つの臨床基準に当てはまり、APSを最も強く疑う。 APSであれば、次回妊娠では低用量アスピリンとヘパリンの併用によって生児を得られる可能性を高められるため、妊娠前に抗リン脂質抗体を測定して診断をつけておくことが最も重要である。なお、妊娠・産褥期そのものが血栓の危険因子であり、プロテインC・プロテインS・アンチトロンビン欠乏症などの先天性血栓性素因も鑑別に挙がるが、選択肢の中では抗リン脂質抗体測定が最も必要性が高い。

抗リン脂質抗体症候群（APS）とは

抗リン脂質抗体（リン脂質やリン脂質に結合する蛋白に対する自己抗体）が持続的に存在し、動静脈血栓症や妊娠合併症を繰り返す自己免疫疾患である。単独で起こる原発性と、全身性エリテマトーデス（SLE）などに合併する続発性がある。

分類基準（2006年改訂札幌基準〈シドニー基準〉の要点）

臨床基準と検査基準をそれぞれ1項目以上満たすとAPSと分類する。 ・臨床基準 ①血栓症：画像や病理で確認された動脈・静脈・小血管の血栓症（1回以上） ②妊娠合併症： 　・妊娠10週以降の、形態的に正常な胎児の原因不明の子宮内胎児死亡が1回以上 　・重症妊娠高血圧腎症・子癇または胎盤機能不全による妊娠34週未満の早産が1回以上 　・妊娠10週未満の、原因不明の連続3回以上の自然流産 ・検査基準（12週以上の間隔で2回以上陽性） 　・ループスアンチコアグラント 　・抗カルジオリピン抗体（IgG/IgM、中〜高力価） 　・抗β2グリコプロテインI抗体（IgG/IgM） （2023年にはACR/EULARから、臨床項目と検査項目に重み付けをする新しい分類基準も発表されている。）

検査の特徴

・ループスアンチコアグラントは、試験管内ではリン脂質依存性の凝固反応を阻害するため活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が延長するが、生体内では逆に血栓傾向を示す。 ・梅毒血清反応（STS、カルジオリピンを抗原とする）が偽陽性となることがある。 ・血小板減少を伴うことがある。

治療

・妊娠時：低用量アスピリンとヘパリン（未分画ヘパリン）の併用が標準である。ワルファリンは催奇形性があるため妊娠中は原則として避ける。 ・血栓症の再発予防：非妊娠時はワルファリンによる長期抗凝固療法。直接経口抗凝固薬（DOAC）は、特に3種類の抗体がすべて陽性の高リスク例で血栓再発が多いことが示されており、推奨されない。

妊娠中期以降の胎児死亡の主な原因

胎盤機能不全（APS、妊娠高血圧症候群など）、常位胎盤早期剥離、臍帯異常、胎児の染色体異常・先天異常、胎内感染、母体糖尿病など。原因検索には死産児の病理解剖や胎盤病理検査も有用である。