乳癌から6年後の多発肝転移―「全身病」と「サブタイプ」で決まる治療選択

所見の整理

・48歳の女性で、6年前（42歳時）に右乳癌の治療歴がある。乳癌の性質は、エストロゲン受容体（ER）陰性、HER2（ヒト上皮増殖因子受容体2型）陰性であった。 ・1か月前から全身倦怠感がある。 ・右肋骨弓下に肝の辺縁を触れ、肝腫大がある。 ・AST 68 IU/L、ALT 80 IU/Lと軽度の肝逸脱酵素上昇があるが、総ビリルビンは正常で黄疸はない。アルブミン4.0 g/dLで肝の合成能は保たれている。 ・Hb 9.6 g/dLの貧血がある。 ・乳癌の腫瘍マーカーであるCA15-3が150 U/mLと著明に上昇している。 ・腹部造影CTでは、肝の両葉に大小多数の低吸収域（辺縁がリング状に造影される結節）が散在している。

診断へのプロセス

乳癌の既往、CA15-3の著明な上昇、そして肝に多発する腫瘤という組み合わせから、乳癌の再発（遠隔転移）としての多発肝転移と診断できる。乳癌は術後5年以上たってから再発することも珍しくない。肝転移のCT像は、中心部が乏血性で辺縁が造影されるリング状濃染（ring enhancement）を示すことが多い。

設問の考え方

乳癌の遠隔転移（再発乳癌・転移性乳癌）は、多くの場合、画像で見えている病変以外にも微小な転移が全身に広がっている「全身病」と考えられる。そのため治療の中心は、手術や放射線のような局所療法ではなく、全身に作用する薬物療法である。薬物療法の選択は、腫瘍の性質（サブタイプ）で決まる。 ・ホルモン受容体（ER・PgR）陽性 → ホルモン療法が中心 ・HER2陽性 → 抗HER2薬（トラスツズマブなど）を含む治療 ・いずれも陰性 → 細胞傷害性抗癌薬による化学療法が中心 本例はER陰性・HER2陰性であり、ホルモン療法や抗HER2療法の効果は期待できない。したがって全身抗癌化学療法を選ぶ。

乳癌のサブタイプと薬物療法

乳癌は、ホルモン受容体（ER・プロゲステロン受容体PgR）、HER2、細胞増殖能（Ki-67）などによって分類され、治療方針が決まる。 ・ルミナルA型（ホルモン受容体陽性・HER2陰性・増殖能低い）：ホルモン療法が中心。 ・ルミナルB型（ホルモン受容体陽性で増殖能が高い、またはHER2陽性を伴う）：ホルモン療法に化学療法や抗HER2療法を組み合わせる。 ・HER2型（ホルモン受容体陰性・HER2陽性）：抗HER2薬（トラスツズマブ、ペルツズマブなど）と化学療法。 ・トリプルネガティブ型（ER・PgR・HER2いずれも陰性）：化学療法が中心。予後は比較的不良で、再発は術後早期（2〜3年以内）に多く、内臓転移や脳転移をきたしやすい。BRCA1遺伝子変異をもつ乳癌に多い。

転移性乳癌の治療の考え方

・遠隔転移を伴う乳癌は、一部の例外を除き根治は困難であり、延命、症状の緩和、QOLの維持が目標となる。 ・治療の中心は全身薬物療法であり、手術や放射線などの局所療法は、症状緩和（骨転移の疼痛、脳転移、病的骨折の予防など）を目的に補助的に用いる。 ・ホルモン受容体陽性例では、生命を脅かす内臓転移がなければホルモン療法（近年はCDK4/6阻害薬との併用）を優先する。 ・再発時には可能であれば転移巣の生検を行い、サブタイプを再評価する（原発巣とサブタイプが変化していることがある）。

トリプルネガティブ乳癌の薬物療法（現在の選択肢）

・アントラサイクリン系、タキサン系、カペシタビン、エリブリンなどの化学療法。 ・PD-L1陽性例：ペムブロリズマブ（免疫チェックポイント阻害薬）と化学療法の併用。 ・生殖細胞系列BRCA遺伝子変異陽性例：PARP阻害薬（オラパリブなど）。 ・既治療例：抗体薬物複合体（サシツズマブ ゴビテカンなど）。 ・HER2低発現（免疫染色1+、または2+で遺伝子増幅なし）の場合は、抗HER2抗体薬物複合体であるトラスツズマブ デルクステカンが化学療法歴のある症例で使用されうる。ただしこれはトラスツズマブ単剤とは別の薬剤であり、従来の「HER2陰性ではトラスツズマブは無効」という原則は変わらない。

乳癌の腫瘍マーカー

・CA15-3、CEA、NCC-ST-439などがある。早期乳癌では上昇することが少なく、スクリーニングには向かない。主に再発・転移の発見や治療効果の判定に用いられる。本例のような著明な上昇は、転移巣の腫瘍量が多いことを反映している。

乳癌の転移しやすい部位

骨、肺、肝、脳、リンパ節など。骨転移が最も多い。