便秘がちの人を襲う突然の左下腹部痛と血便―虚血性大腸炎は「待てる」かどうかを見極める

所見の整理

・62歳女性。便秘がちで、高血圧症の治療歴がある（動脈硬化のリスク因子）。 ・突然の左下腹部痛に続き血便が出現。腹痛は排便後いったん軽くなったが再び強まり、悪心も伴う。数時間後に再び血便。 ・バイタルサインは安定しており（血圧120/84 mmHg、脈拍88/分）、ショックの徴候はない。 ・腹部は平坦で、左下腹部に圧痛はあるが、Blumberg徴候（反跳痛）と筋性防御はなく、腹膜刺激症状を認めない。腸雑音は低下しているが、腸閉塞に特徴的な金属音はない。 ・Hb 11.0 g/dLの軽い貧血、白血球9,200、CRP 5.0 mg/dLの軽い炎症反応。 ・立位・臥位の腹部エックス線写真では、腸管の著しい拡張や鏡面像（ニボー）はなく、腸閉塞や遊離ガス（消化管穿孔）を示す所見はない。

診断へのプロセス

「便秘がちの中高年者」「突然の左下腹部痛」「その後の血便（下痢を伴うことも多い）」という流れは、虚血性大腸炎の典型的な経過である。便秘による腸管内圧の上昇やいきみ、動脈硬化（高血圧・糖尿病・脂質異常症など）による血流低下が重なり、下行結腸～S状結腸の粘膜が一過性に虚血に陥ることで発症する。 鑑別には、感染性腸炎（発熱や食事歴、周囲の発症者）、大腸憩室炎・憩室出血（憩室炎は発熱と限局した圧痛が中心で血便は少なく、憩室出血は腹痛を伴わないことが多い）、潰瘍性大腸炎（慢性・反復性の粘血便）、大腸癌、腸閉塞（S状結腸軸捻転を含む）、上腸間膜動脈閉塞症（激しい腹痛のわりに腹部所見が乏しく、全身状態が急速に悪化する）などがある。本例は全身状態が保たれ、腹膜刺激症状も画像上の腸閉塞所見もないことから、一過性型の虚血性大腸炎が最も考えやすい。

設問の考え方

虚血性大腸炎の大部分は、壊死に至らない一過性型であり、腸管安静（絶食）と補液を中心とした保存的治療で数日～2週間程度で改善する。手術を考えるのは、腹膜刺激症状・ショック・画像上の腸管壊死や穿孔の所見がある壊死型の場合である。本例にはそうした所見がないため、保存的治療が適切である。

虚血性大腸炎の概要

・定義：主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の血流が低下して粘膜に炎症や潰瘍を生じる疾患。 ・発症要因：血管側の要因（動脈硬化、高血圧、糖尿病、脂質異常症など）と、腸管側の要因（便秘、腸管内圧の上昇、浣腸など）が関与する。高齢者に多いが、便秘がちの若い女性にもみられる。 ・好発部位：下行結腸～S状結腸（左側結腸）。上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の境界部で側副血行の乏しい脾弯曲部付近も虚血に弱い。直腸は二重の血流支配があるため侵されにくい。 ・症状：突然の左下腹部痛 → 下痢 → 血便という順序で起こるのが典型的。

病型

・一過性型：最も多い。保存的治療で1～2週間程度で改善し、再発は少ない。 ・狭窄型：治癒の過程で腸管に狭窄を残す。狭窄が高度であれば手術を考慮する。 ・壊死型：腸管の全層に壊死が及ぶ重症型で、腹膜炎やショックをきたす。緊急手術を要し、予後は不良。

検査所見

・大腸内視鏡：発症早期には粘膜の浮腫・発赤・出血・びらん、腸管の長軸に沿った縦走潰瘍がみられる（区域性に分布し、正常粘膜との境界が比較的はっきりしている）。 ・注腸造影：粘膜下の浮腫・出血を反映した母指圧痕像（thumb printing）が特徴的である。 ・CT：病変部の腸管壁の肥厚や周囲の脂肪織濃度上昇を認める。腸管壁内ガスや門脈内ガスは壊死を疑う所見である。

鑑別すべき血管性疾患

・上腸間膜動脈閉塞症：心房細動などによる塞栓症が多い。激しい腹痛のわりに腹部所見が乏しいのが特徴で、急速に腸管壊死に進行するため緊急の血行再建や腸切除が必要となる。