画像より先にメスを―悪性リンパ腫は「まず組織」から始まる
第106回医師国家試験 A問題 第23問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。頸部腫瘤を主訴に来院した。6か月前から頸部に腫瘤を自覚しており，徐々に増大してきたため受診した。眼瞼結膜に貧血を認めない。左頸部に径2 cmのリンパ節を3個，右腋窩に径2 cmのリンパ節を1個触知する。いずれも弾性硬で圧痛はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球398万，Hb 11.0 g/dL，Ht 38％，白血球6,300，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン4.8 g/dL，尿素窒素19 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，AST 31 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 447 IU/L（基準176～353）。胸腹部造影CTで縦隔リンパ節，腹腔内リンパ節および脾臓の腫大を認める。 次に行う検査として最も適切なのはどれか。
- a.腹部超音波検査
- b.ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
- c.上部消化管内視鏡検査
- d.骨髄生検
- e.頸部リンパ節生検
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
無痛性・弾性硬のリンパ節腫脹が数か月かけて増大し、横隔膜の上下にわたるリンパ節病変や脾腫、LD高値を伴う場合は悪性リンパ腫を強く疑います。悪性リンパ腫は病型によって治療と予後が大きく異なるため、最初に行うべきは体表から到達しやすいリンパ節の生検（原則として摘出生検）による病理組織診断で、免疫染色や遺伝子検査まで行える十分な検体を確保します。PET、CT、骨髄生検、消化管内視鏡、腹部超音波は病変の広がりを評価する病期診断の検査であり、組織型を決めることはできません。病型確定後にLugano（Ann Arbor）分類で病期を決め、B症状やIPIを評価して治療方針を立てます。「確定診断→病期診断→治療」という順序を押さえることは、リンパ腫に限らず腫瘍診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳男性、6か月かけて徐々に増大する頸部腫瘤。 ・左頸部に径2 cmのリンパ節3個、右腋窩に径2 cmのリンパ節1個。弾性硬（ゴムのような硬さ）で圧痛なし。 ・血液検査：Hb 11.0 g/dLと軽度の貧血（眼瞼結膜で判別できない程度）、白血球・血小板は正常。LD（乳酸脱水素酵素）447 IU/Lと上昇しているが、AST・ALT・ビリルビンは正常で、肝障害によるLD上昇ではない。 ・胸腹部造影CT：縦隔リンパ節、腹腔内リンパ節、脾臓が腫大。
鑑別のプロセス
リンパ節腫大の原因は、感染症・炎症（反応性）、悪性リンパ腫、癌のリンパ節転移、サルコイドーシスなどに大別される。感染に伴う反応性腫大は一般に1 cm前後で、急速に出現し圧痛を伴うことが多い。これに対し本例は、2 cm大で圧痛がなく、数か月の単位で増大し、しかも頸部・腋窩・縦隔・腹腔内と横隔膜の上下にわたる全身性のリンパ節腫大と脾腫を伴う。弾性硬で無痛性という性状は悪性リンパ腫に典型的である（癌の転移では石のように硬く、周囲と癒着して動きにくいことが多い）。LD高値も腫瘍細胞の増殖・崩壊を反映する所見として悪性リンパ腫を支持する。原発巣を示唆する症状のない癌の全身転移も完全には否定できないが、最も疑わしいのは悪性リンパ腫である。
設問の考え方
悪性リンパ腫の診療は「確定診断（組織型の決定）」→「病期診断（病変の広がりの評価）」→「治療方針の決定」の順に進む。悪性リンパ腫はホジキンリンパ腫と多数の非ホジキンリンパ腫の病型に分かれ、病型によって治療も予後も大きく異なるため、腫大したリンパ節そのものを採取して病理組織学的に調べることが最優先である。画像検査や骨髄検査はいずれも病型を決められず、病期診断の段階で行う検査である。したがって次に行うべきは、体表から容易に到達できる頸部リンパ節の生検である。
選択肢考察
- ×a. 腹部超音波検査
不適切である。腹部超音波検査はリンパ節腫大や脾腫の評価に使える簡便な検査だが、本例ではすでに胸腹部造影CTで腹腔内リンパ節と脾臓の腫大が確認されており、それ以上の情報はほとんど得られない。また画像検査であるため、悪性か良性か、リンパ腫の病型は何かといった確定診断はできない。
- ×b. ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
現時点では最適ではない。FDG-PET（ブドウ糖類似物質である18F-FDGを用いたPET）は、糖代謝の亢進した病変を全身にわたって描出でき、悪性リンパ腫の病期診断や治療効果判定に非常に有用である。しかし集積は炎症や他の悪性腫瘍でもみられ、組織型を決めることはできない。確定診断がついた後に病期診断の目的で行う検査である。なお、PETで集積の強い部位を生検部位の選択に参考にすることはある。
- ×c. 上部消化管内視鏡検査
現時点では最適ではない。悪性リンパ腫は胃などの消化管に浸潤・原発することがあり、特にワルダイエル輪（咽頭扁桃・口蓋扁桃などの咽頭リンパ組織）に病変がある場合は消化管病変の合併に注意して内視鏡検査を行うことがある。ただしこれは病変の広がりを調べる病期診断の検査であり、本例では消化器症状もなく、確定診断より先に行う理由はない。
- ×d. 骨髄生検
現時点では最適ではない。骨髄浸潤の有無は病期（浸潤があれば病期Ⅳ）や予後の判定に重要で、悪性リンパ腫の診断確定後に病期診断として行う。しかし骨髄に浸潤したリンパ腫細胞だけではリンパ節の構造との関係がわからず、病型を正確に決めることは難しい。また本例は血球減少が軽度の貧血のみで、骨髄浸潤を強く疑う所見も乏しい。
- ○e. 頸部リンパ節生検
最も適切である。悪性リンパ腫の確定診断と病型分類には、腫大リンパ節の生検による病理組織診断が不可欠である。頸部リンパ節は体表から触れ、局所麻酔下で安全に採取できる。組織の構築（濾胞構造の有無など）を評価し、免疫組織化学（CD20、CD3、CD30など）、フローサイトメトリー、染色体・遺伝子検査に十分な検体を得るため、針生検よりもリンパ節を丸ごと摘出する摘出生検が望ましい。生検により癌のリンパ節転移との鑑別も可能となる。
悪性リンパ腫の診断の流れ
1. 確定診断：リンパ節（または節外病変）の摘出生検で病理組織診断を行い、WHO分類に基づいて病型を決める。ホジキンリンパ腫ではHodgkin/Reed-Sternberg細胞（CD15、CD30陽性）を認める。非ホジキンリンパ腫ではびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）が最も多く、濾胞性リンパ腫などが続く。 2. 病期診断：造影CT、FDG-PET/CT、骨髄穿刺・生検、必要に応じて消化管内視鏡、髄液検査など。病期はAnn Arbor分類（現在はそれを改変したLugano分類）で決める。 ・Ⅰ期：1つのリンパ節領域 ・Ⅱ期：横隔膜の同側にある2つ以上のリンパ節領域 ・Ⅲ期：横隔膜の両側にわたるリンパ節病変（脾臓はリンパ組織として扱う） ・Ⅳ期：節外臓器（骨髄、肝、肺など）へのびまん性浸潤 本例は横隔膜の上下にリンパ節病変と脾腫があるため、少なくともⅢ期と考えられる。 3. 全身症状（B症状）：38℃以上の原因不明の発熱、盗汗（寝汗）、6か月以内に10%以上の体重減少。 4. 予後因子・病勢マーカー：LD、可溶性インターロイキン2受容体（sIL-2R）は腫瘍量を反映し、治療効果判定や再発の指標となる。非ホジキンリンパ腫では国際予後指標（IPI：年齢、LD、全身状態、病期、節外病変数）を用いる。
リンパ節腫大の性状と鑑別
・反応性（感染・炎症）：比較的小さく、軟らかく、圧痛を伴い、急性に出現する。 ・悪性リンパ腫：弾性硬、無痛性、可動性があり、複数が集簇することもある。 ・癌の転移：石様硬、無痛性、周囲組織と癒着して可動性に乏しい。
治療の概略
DLBCLではR-CHOP療法（リツキシマブ＋シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）が標準的で、近年はポラツズマブ ベドチンを組み込んだレジメンも用いられる。ホジキンリンパ腫ではABVD療法などが用いられる。
POINT
・無痛性・弾性硬のリンパ節腫大が全身に多発し、LD高値や脾腫を伴う → 悪性リンパ腫を疑う。 ・悪性リンパ腫の確定診断と病型決定はリンパ節生検（原則として摘出生検）で行う。 ・PET、CT、骨髄生検、消化管内視鏡は確定診断後の病期診断の検査である。 ・病期はAnn Arbor分類（Lugano分類）で判定し、横隔膜の両側に病変があればⅢ期以上。