濁ったレンズを入れ替える前に―眼内レンズの度数を決める「2つの物差し」

所見の整理と診断

75歳の男性が、右眼の視力低下を訴えて受診した。細隙灯顕微鏡検査で、ある組織の混濁が強く、手術が必要と判断されている。前眼部写真では、瞳孔領の奥にある水晶体が中心部（核）を主体に黄白色に濁っており、皮質にも軽い混濁がある。年齢と経過をあわせると、加齢性白内障（核白内障を主体とする）と診断できる。

設問の考え方

現在の白内障手術は、濁った水晶体の中身を超音波で砕いて吸引し（超音波乳化吸引術）、残した水晶体嚢の中に人工の眼内レンズ（intraocular lens：IOL）を入れるのが標準である。水晶体は眼全体の屈折力のうち約20ディオプトリー（D）前後を担っているため、取り除いた分を眼内レンズで正確に補わないと、術後に強い遠視や近視が残ってしまう。 したがって、術前検査の中心は「どの度数の眼内レンズを入れるか」を決めるための測定になる。眼の屈折状態は主に二つの要素で決まる。一つは角膜の屈折力で、角膜のカーブの強さ、つまり角膜曲率半径から求める。もう一つは眼の長さ、つまり眼軸長である。この二つを計算式に入れて、術後に目標とする屈折（多くは正視〜軽い近視）になるレンズ度数を求める。 代表的な理論式・回帰式であるSRK式は次のとおりである。 　P ＝ A － 2.5L － 0.9K （P：眼内レンズ度数〔D〕、A：レンズごとに決まる定数〔A定数〕、L：眼軸長〔mm〕、K：角膜屈折力の平均値〔D〕） 改良版のSRKⅡ式では、眼軸長に応じた補正値を加える。この式から分かるように、眼軸長が1 mm長ければ必要なレンズ度数は約2.5 D小さくなる。眼軸長の測定誤差は術後屈折の誤差に直結する。以上から、必須の検査項目は眼軸長と角膜曲率半径である。

白内障の分類

・加齢性（老人性）白内障が最も多い。混濁の部位によって、核白内障、皮質白内障、後嚢下白内障に分けられる。 ・核白内障では核の硬化で屈折力が増すため、近視化して「老眼が軽くなった」と感じることがある。 ・後嚢下白内障は、ステロイド使用や糖尿病に関連し、比較的早期から視力が落ちやすい。 ・その他の白内障：先天性白内障（風疹など）、併発白内障（ぶどう膜炎など）、外傷性白内障、糖尿病白内障、アトピー性白内障、放射線白内障。 ・核の硬さはEmery-Little分類（Grade 1〜5）で評価し、超音波乳化吸引術の難易度の目安になる。

白内障手術の術前検査

・視力・屈折検査、眼圧、細隙灯顕微鏡検査、散瞳下の眼底検査を行う（眼底が見えない場合は超音波Bモードで網膜剝離などを除外する）。 ・眼内レンズ度数決定のための検査：眼軸長、角膜曲率半径（新しい計算式では前房深度などを追加することもある）。 ・角膜内皮細胞密度（スペキュラーマイクロスコープ）：一般に500個/mm²を下回ると術後に水疱性角膜症のリスクが高いとされる。 ・全身状態の評価：糖尿病、高血圧、抗凝固薬の服用、前立腺肥大症治療薬（タムスロシンなどのα1遮断薬）の服用歴。α1遮断薬は術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）の原因になる。

眼内レンズ度数計算の要点

・SRK式：P ＝ A － 2.5L － 0.9K ・眼軸長1 mmの誤差 → 約2.5〜3 Dの屈折誤差。角膜屈折力1 Dの誤差 → 約1 Dの屈折誤差。 ・角膜屈折矯正手術（LASIKなど）の既往がある眼では、角膜屈折力を正しく評価しにくく、術後屈折がずれやすい。