黄疸のない膵頭部腫瘤―「膵管だけが詰まる」ことが示す膵癌の素顔

所見の整理

・71歳男性。2週前からの上腹部不快感が次第に悪化している。高齢者で新たに出現した持続性の上腹部症状は、膵・胆道系悪性腫瘍を念頭に置くべき訴えである。 ・身長165 cm、体重54 kg（BMI約19.8）で、身体所見に黄疸や腫瘤触知の記載はない。 ・血算・肝機能：総ビリルビン0.6 mg/dL、AST・ALTは正常、ALP・γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）も正常範囲で、胆汁うっ滞を示す所見がない。すなわち、現時点で総胆管（下部胆管）の閉塞は起きていないと読める。 ・腫瘍マーカー：CEA（癌胎児性抗原）8.4 ng/mLと軽度上昇、CA19-9（糖鎖抗原19-9）1,772 U/mLと著明に上昇している。CA19-9は膵癌・胆道癌で高値となる代表的マーカーであり、1,000 U/mLを超える値は悪性腫瘍を強く示唆する。

画像所見

・腹部造影CT（A・B）：膵頭部に周囲の膵実質より造影効果の乏しい（低吸収の）充実性腫瘤があり、その上流（体尾部側）の主膵管が拡張している。膵体尾部の実質は萎縮傾向を示す。 ・ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）（C）：膵頭部で主膵管が限局的に狭窄・途絶し、その尾側の主膵管が拡張している。一方、胆管には明らかな狭窄や拡張がない。

診断へのプロセス

「乏血性（hypovascular）の充実性腫瘤」＋「腫瘤部での主膵管狭窄と尾側膵管拡張」＋「CA19-9著明高値」の3点がそろえば、膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌（通常型膵癌）が最も考えられる。膵癌は線維性間質（desmoplasia）に富み血流が乏しいため、造影CTで周囲膵実質より染まりの悪い腫瘤として描出されるのが特徴である。 腫瘤が膵頭部にあるにもかかわらず黄疸や胆道系酵素上昇がないのは、腫瘍が膵内胆管にまだ浸潤・圧排していない段階であるためと考えられる。膵頭部癌は閉塞性黄疸で発見されることが多いが、本症例のように膵管の閉塞が先行し、胆管が保たれていることもある。 鑑別としては、同じく膵頭部周囲に生じる下部胆管癌・十二指腸乳頭部癌、腫瘤を形成しうる慢性膵炎（腫瘤形成性膵炎）や自己免疫性膵炎、嚢胞性病変が挙がるが、胆管病変を欠き、膵管の限局性狭窄と尾側拡張を示す充実性腫瘤という所見から、膵癌が最も考えられる。

膵癌の概要

・膵癌の大部分（約9割）は膵管上皮由来の浸潤性膵管癌（腺癌）である。高齢男性にやや多く、危険因子として喫煙、糖尿病（特に新規発症・急な悪化）、慢性膵炎、膵癌の家族歴、IPMN、肥満、大量飲酒などがある。 ・発生部位は膵頭部が最多である。膵頭部癌は閉塞性黄疸を契機に見つかりやすく、体尾部癌は症状に乏しく腰背部痛などで進行してから発見されることが多い。 ・症状は腹痛・背部痛、体重減少、黄疸、食欲不振のほか、糖尿病の新規発症・増悪が手がかりになることがある。

画像診断の要点

・造影CT：周囲膵実質より造影効果の乏しい（乏血性）腫瘤、上流の主膵管拡張と膵実質萎縮。膵頭部癌が胆管に及べば胆管拡張も加わる。 ・MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）・ERCP：主膵管の限局的な狭窄・途絶とその上流の拡張。ERCPは侵襲的であり、診断のみを目的とする場合は現在はまずMRCPや超音波内視鏡（EUS）が優先され、ERCPは膵液細胞診や胆道ドレナージが必要なときに行われることが多い。 ・EUS：小さな膵癌の検出に優れ、EUS下穿刺吸引法（EUS-FNA）で病理診断が得られる。

膵頭部領域の腫瘍の鑑別（膵頭部癌・下部胆管癌・乳頭部癌）

・膵頭部癌：膵実質内の乏血性腫瘤。膵管狭窄＋尾側膵管拡張が中心で、胆管浸潤があれば黄疸を伴う。 ・下部胆管癌：胆管の狭窄と上流胆管拡張、閉塞性黄疸が主体。膵管は通常保たれる。 ・十二指腸乳頭部癌：乳頭部の腫瘍で胆管・膵管がともに拡張（double duct sign）。黄疸が消長することがある。内視鏡で乳頭の腫大・腫瘍が直接観察できる。

腫瘍マーカー

・CA19-9は膵癌で高率に上昇するが、早期癌では陽性率が低く、胆管炎・閉塞性黄疸など良性疾患でも上昇する。また、Lewis血液型陰性（日本人の約1割）の人ではCA19-9が産生されず、癌があっても上昇しない。したがって、スクリーニングではなく診断補助・治療効果判定に用いる。 ・CEAは膵癌での陽性率はCA19-9より低い。