肺では燃え、全身では眠る―サルコイドーシスの「免疫学的パラドックス」で検査所見を読み解く

【テーマ】サルコイドーシスの免疫学的な特徴と、それを反映する検査所見を問う問題である。

病態の要点

サルコイドーシスは、原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が肺・リンパ節・眼・皮膚・心臓などの多臓器に形成される全身性疾患である。肉芽腫の局所（肺など）では CD4 陽性 T 細胞（ヘルパー T 細胞）とマクロファージが集積して活発な免疫反応が起きている一方、末梢血ではリンパ球が病変部へ動員されて減少し、全身の細胞性免疫は低下した状態になる（免疫学的パラドックスと呼ばれる）。また、B 細胞が刺激されて体液性免疫は相対的に亢進する。

考え方

この「細胞性免疫の低下」と「体液性免疫の亢進」を押さえれば、前者を反映するツベルクリン反応（Ⅳ型アレルギー＝遅延型過敏反応）の陰性化と、後者を反映する高γ-グロブリン血症が選べる。一方、補体価低下・抗核抗体陽性・免疫複合体増加は、全身性エリテマトーデス（SLE）など自己抗体や免疫複合体が関与する疾患（Ⅲ型アレルギー）でみられる所見であり、サルコイドーシスの特徴ではない。サルコイドーシスで増加するのは「可溶性インターロイキン-2 受容体」であり、「可溶性免疫複合体」と取り違えないことも重要である。

サルコイドーシスの主な検査所見

・胸部画像：両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy: BHL）が最も特徴的。肺野にはリンパ路に沿った粒状影などを認める。 ・血液検査：血清 ACE 上昇、リゾチーム上昇、可溶性 IL-2 受容体上昇、高γ-グロブリン血症。高カルシウム血症・高カルシウム尿症（肉芽腫内のマクロファージが 1α-水酸化酵素をもち、活性型ビタミン D を過剰に産生するため）。 ・核医学検査：67Ga シンチグラフィまたは FDG-PET で病変部に集積。 ・気管支肺胞洗浄液（BALF）：総細胞数とリンパ球比率の増加、CD4/CD8 比の上昇（3.5 を超える）。 ・細胞性免疫低下：ツベルクリン反応陰性。 ・病理：非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（確定診断には組織所見が重要）。

主な臓器病変

肺・胸郭内リンパ節のほか、眼（ぶどう膜炎、特に肉芽腫性前部ぶどう膜炎）、皮膚（結節性紅斑、皮膚サルコイド）、心臓（房室ブロック、心室性不整脈、心不全。突然死の原因となり予後を左右する）、神経（顔面神経麻痺など）がある。

治療

無症状で臓器障害が軽い例は自然寛解も多く経過観察とする。心病変、眼病変、神経病変、進行性の肺病変、高カルシウム血症などでは副腎皮質ステロイドを用いる。