「歩けるようになりますか」―完全対麻痺の予後を伝えるという医療

所見の整理

・33歳の若年男性。交通事故による腹部大動脈損傷に対し、血管置換術を受けた。 ・術直後から両下肢の完全麻痺が出現し、1か月経った現在も改善がない。 ・肛門周囲（仙髄領域S3〜S5）の感覚も失われている。

病態の推定

脊髄の胸腰髄部分は、腹部大動脈（肋間動脈・腰動脈）から分かれる根動脈、とりわけAdamkiewicz動脈（大前根動脈、多くはTh9〜L2付近で左側から起こる）を介して前脊髄動脈に血液を受けている。大動脈の損傷そのもの、あるいは手術時の大動脈遮断や分枝の再建不能によってこの血流が途絶すると、脊髄梗塞（多くは前脊髄動脈症候群）が起こり、対麻痺を生じる。 本例では肛門周囲の感覚まで消失しており、最下位の仙髄節まで機能が残っていない（sacral sparingがない）。これはASIA機能障害尺度（AIS）でいう完全麻痺（AIS A）に相当する。受傷後1か月が経過し、急性期の脊髄ショック（損傷直後に損傷部以下の反射や機能が一時的に全て消失する状態で、通常数日〜数週間で離脱する）はすでに過ぎていると考えられるため、この時点で完全麻痺が続いていれば、下肢の運動機能が実用的に回復する見込みは極めて低い。

設問の考え方

問われているのは「現時点」で医療者がとるべき対応である。回復の見込みの乏しい障害が確定しつつあるこの時期に最も大切なのは、患者に病状と予後を正確に伝え、障害を受け入れる過程（障害受容）を支援することである。予後の告知は、患者が現実に即した目標を立て、本格的なリハビリテーションに主体的に取り組むための出発点になる。ただし突然の事故で身体機能を失った若年者は強い心理的衝撃を受けやすく、抑うつや混乱を来すこともある。そのため一度にすべてを突きつけるのではなく、患者の理解度や感情の動きを観察しながら、段階的に、かつ誠実に説明していく姿勢が求められる。

脊髄の血流

脊髄の前方約3分の2は1本の前脊髄動脈が、後方約3分の1（後索など）は左右の後脊髄動脈が栄養する。胸腰髄では、大動脈から分岐する肋間動脈・腰動脈由来の根動脈が前脊髄動脈を補強しており、その中で最大のものがAdamkiewicz動脈である。胸腹部大動脈瘤の手術や大動脈解離、大動脈損傷では、この血流が途絶して脊髄虚血による対麻痺が起こりうる。

前脊髄動脈症候群

前脊髄動脈の灌流域（前角、錐体路、脊髄視床路）が障害され、障害レベル以下の運動麻痺、温痛覚の障害、膀胱直腸障害を来す。後索は保たれるため、触覚の一部・振動覚・位置覚は残るのが特徴である（解離性感覚障害）。

脊髄損傷の完全・不完全の判定

・脊髄ショック：損傷直後に損傷部以下の運動・感覚・反射が一時的にすべて消失する状態。球海綿体反射の出現などで離脱を判断する。 ・完全損傷の判定には脊髄ショック離脱後の評価が必要であり、最下位仙髄（S4〜S5）の感覚・運動（肛門周囲の感覚、深部肛門圧覚、随意的な肛門括約筋収縮）がすべて消失していれば完全損傷（AIS A）とする。仙髄領域の機能が残る（sacral sparing）場合は不完全損傷であり、回復の可能性が比較的高い。

障害受容

重度の障害を負った人は、ショック、否認、混乱（怒り・悲嘆・抑うつ）、努力、受容といった段階を行きつ戻りつしながら障害を受け入れていくとされる（段階理論）。医療者は患者の心理状態に配慮しつつ正確な情報を提供し、心理的支援、家族への支援も併せて行う。

完全対麻痺のリハビリテーション目標

胸腰髄レベルの完全対麻痺では、上肢機能は保たれるため、車椅子移動、移乗、更衣・入浴などのADL自立、自己導尿による排尿管理、褥瘡予防、自動車運転（手動装置）などを目標とし、職業復帰も視野に入れる。