動かない子宮と腫れた卵巣―子宮内膜症を「触って」「写して」見つける

所見の整理

・28歳女性（性成熟期） ・月経痛（月経困難症）と性交痛が主訴 ・最近は月経時以外にも下腹部痛・腰痛が持続（慢性骨盤痛） ・内診: 子宮は正常大だが可動性が制限されている（骨盤内の癒着を示唆） ・左卵巣が鵞卵大（ガチョウの卵ほどの大きさ、おおよそ直径5〜7 cm程度）に腫大

診断へのプロセス

性成熟期の女性で、月経痛に加えて性交痛、月経以外の時期にも続く下腹部痛・腰痛があり、内診で子宮の可動性制限を認めることから、子宮内膜症をまず考える。子宮内膜症は子宮の後方にあるダグラス窩（直腸子宮窩）や仙骨子宮靱帯に好発し、病変部の出血と炎症を繰り返すことで周囲と強く癒着する。その結果、子宮は後方に引きつけられて動かなくなり、性交時に深部が突き上げられて痛む（深部性交痛）。腰痛や排便痛もこの部位の病変を反映する。 左卵巣の腫大は、卵巣に生じた子宮内膜症病変に月経ごとの出血が貯留してできる卵巣子宮内膜症性嚢胞（内容がチョコレート色の古い血液であることからチョコレート嚢胞とよばれる）と考えられる。 子宮が正常大である点は、子宮筋層内に内膜様組織ができて子宮全体がびまん性に腫大する子宮腺筋症や、子宮筋腫とは合わない。

設問の考え方

子宮内膜症・卵巣チョコレート嚢胞の診断に役立つ検査を選ぶ。子宮内膜症の診断は、①内診・直腸診による癒着や硬結の触知、②画像検査（経腟超音波検査、MRI）による嚢胞の検出と性状評価、③腫瘍マーカー（CA125の軽度〜中等度上昇）を組み合わせて行う臨床診断が中心で、確定診断は腹腔鏡による病変の直接観察と組織診断である。頸管粘液や子宮頸部の細胞を調べる検査は、骨盤腔内の病変を評価する手段ではない。

子宮内膜症とは

子宮内膜に似た組織が、子宮腔の内面以外の場所（卵巣、ダグラス窩、仙骨子宮靱帯、骨盤腹膜など）で発生・増殖する疾患である。エストロゲンに依存して増殖するため、月経のある性成熟期（20〜40歳代）に多く、閉経後には軽快する。発生機序としては、月経血が卵管を通って腹腔内へ逆流し内膜細胞が生着するという月経血逆流説が有力である。 かつては子宮筋層内に生じるものを内性子宮内膜症、子宮外に生じるものを外性子宮内膜症とよんだが、現在は前者を子宮腺筋症として別の疾患として扱い、後者のみを子宮内膜症とよぶ。

症状

・疼痛: 月経困難症（最も多い）、慢性骨盤痛、深部性交痛、排便痛 ・不妊: 癒着による卵管の通過障害や卵の取り込み障害、腹腔内の炎症などが関与する

診察・検査所見

・内診・直腸診: 子宮の可動性制限（後屈固定）、ダグラス窩や仙骨子宮靱帯の硬結・圧痛、付属器の腫大 ・腫瘍マーカー: CA125が軽度〜中等度に上昇することがある（特異性は低く、経過観察の指標として用いる） ・経腟超音波: チョコレート嚢胞はびまん性の細かい点状エコーを伴う嚢胞として描出される ・MRI: チョコレート嚢胞はT1強調像で高信号、脂肪抑制T1強調像でも高信号、T2強調像でシェーディング ・確定診断: 腹腔鏡による病変の直接観察と組織診断

卵巣チョコレート嚢胞の注意点

卵巣チョコレート嚢胞は、まれに悪性化して明細胞癌や類内膜癌を生じる。年齢が40歳以上、嚢胞径が大きい（10 cm前後以上）といった場合にリスクが高まるとされ、画像で造影される充実部分がないかを確認する必要がある。破裂すると急性腹症を起こすこともある。

治療

・薬物療法: 鎮痛薬（NSAIDs）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、ジエノゲストなどの黄体ホルモン製剤、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト（いずれも低エストロゲン状態にして病変を萎縮させる）。ダナゾールはかつて多く用いられたが、副作用のため現在は使用が限られる。 ・手術療法: 挙児希望がある場合は腹腔鏡下の嚢胞摘出術や病巣除去・癒着剥離などの保存手術を行う。根治を目指す場合は子宮全摘術と両側付属器摘出術を行う。