気管支鏡中の出血、最初の一手は「体の向き」―健側肺を守る右側臥位

状況の整理

・68歳女性。肺がん検診で異常を指摘され、胸部CTで右上葉に直径3.2 cmの腫瘤影がある。原発性肺癌（末梢に生じやすい腺癌など）を疑い、確定診断のため経気管支肺生検（TBLB：気管支鏡を通して鉗子を末梢肺まで進め、組織を採取する検査）を行った。 ・生検部位から出血し、1分ほど経過しても止まらない。 ・意識は清明、脈拍88/分、血圧110/80 mmHgで循環動態は安定しており、SpO2 95％と高度の低酸素血症もない。

病態の考え方

TBLB後の出血は比較的よく遭遇する合併症で、多くは鉗子で損傷した末梢の細い血管からの出血である。現時点でバイタルサインは安定しており、ただちに生命を脅かす状況ではない。しかし、気道出血で最も危険なのは出血量そのものよりも、血液が気道内に流れ込んで健側肺の気管支まで塞ぎ、ガス交換が障害されること（窒息・低酸素血症）である。気道内の血液は凝血塊となって気管支を閉塞しうる。

まず行うべきこと

出血源は右上葉であるから、患者を出血側（右）を下にした側臥位（患側下の側臥位）にすれば、重力によって血液は右肺側にとどまり、健常な左肺への流れ込みを防げる。これにより、健側肺での換気を確保しつつ、気管支鏡を残したまま吸引や止血処置を続けることができる。体位変換は特別な器具も薬剤も不要で、すぐに行えるため「まず行うべき」処置となる。 そのうえで、気管支鏡の先端を出血している気管支の入口に押し当てて塞ぐ（楔入：ウェッジ）、冷却生理食塩水や希釈アドレナリン（エピネフリン）を局所散布する、などの処置で多くは止血できる。

経気管支肺生検（TBLB）の主な合併症

・出血：最も頻度の高い合併症の一つ。多くは少量で自然に止まるが、止血しにくい場合がある。抗凝固薬・抗血小板薬の服用、血小板減少、腎不全（尿毒症による血小板機能低下）、肺高血圧症などは出血の危険因子である。 ・気胸：末梢の臓側胸膜を損傷して起こる。検査後の胸部エックス線写真で確認する。 ・その他：局所麻酔薬（リドカイン）中毒、鎮静に伴う呼吸抑制、低酸素血症、発熱・感染など。

気管支鏡検査中の出血への対応（段階的に）

1. 気管支鏡は抜去せず、出血部位を見失わないようにする。 2. 患側を下にした側臥位とし、健側肺への血液流入を防ぐ。 3. 気管支鏡先端を出血気管支に楔入（ウェッジ）して圧迫し、吸引しながら凝固を待つ。 4. 冷却生理食塩水や希釈アドレナリン（例：0.1％アドレナリンを10倍程度に希釈）を局所に注入・散布する。トロンビンを用いることもある。 5. 止血が得られない場合は、バルーンカテーテルによる出血気管支の閉塞、健側への片肺挿管、気管支動脈塞栓術、外科手術などを検討する。

大量喀血・気道出血の一般原則

大量の気道出血では、患者は出血そのものによるショックよりも、血液による気道閉塞（窒息）で危険にさらされることが多い。そのため、健側肺の気道を守ること（患側下の側臥位、必要に応じて健側への片肺挿管）が治療の基本となる。

末梢肺腫瘤の診断法

肺野末梢の腫瘤には、気管支鏡下のTBLB（ガイドシース併用気管支腔内超音波（EBUS-GS）などを用いると診断率が上がる）、CTガイド下経皮肺生検などが行われる。CTガイド下生検は診断率が高い一方で気胸の頻度が高い。