虹彩に走る新生血管―高眼圧の犯人は網膜の「虚血」にあり

所見の整理

・63歳女性で、左眼だけに視力低下（0.2、矯正不能）がある。2か月前から眼痛が続いている。 ・左眼の眼圧は38 mmHgで、正常範囲（おおむね10～21 mmHg）を大きく上回る。眼痛と充血はこの高い眼圧によるものと考えられる。 ・左眼の隅角（角膜と虹彩の付け根の間にあり、房水が眼の外へ流れ出る部位）に新生血管があり、虹彩表面にも著明な新生血管（虹彩ルベオーシス）がある。

診断へのプロセス

隅角・虹彩の新生血管に眼圧上昇を伴っていることから、血管新生緑内障と診断できる。 網膜が広い範囲で虚血になると、虚血網膜から血管内皮増殖因子（VEGF）が大量に分泌される。VEGFは眼内の前のほう（前房）へも広がり、虹彩や隅角に新生血管を生じさせる。新生血管とそれに伴う線維血管膜が隅角の線維柱帯（房水の出口）を覆うと房水が流れ出にくくなり、眼圧が上がる。さらに進むと、線維血管膜が縮んで隅角が閉じ（周辺虹彩前癒着）、眼圧はきわめて高くなる。 したがって設問は、「網膜に広範な虚血を起こし、新生血管の原因となる疾患はどれか」と読み替えられる。代表的な原因は、増殖糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症（虚血型）、眼虚血症候群（内頸動脈の狭窄・閉塞による）の3つである。選択肢の中でこれに当たるのは網膜中心静脈閉塞症である。

血管新生緑内障（NVG）

・続発緑内障（ほかの病気が原因で起こる緑内障）の一つで、網膜が虚血になりVEGFが過剰に作られることで起こる。 ・主な原因：増殖糖尿病網膜症（最も多い）、網膜中心静脈閉塞症（虚血型）、眼虚血症候群（内頸動脈の狭窄・閉塞）。そのほか、網膜中心動脈閉塞症、長引くぶどう膜炎、網膜剝離が長く続いた場合、眼内腫瘍なども原因になる。 ・進み方：虹彩の瞳孔縁や隅角に新生血管が出る → 線維血管膜が線維柱帯を覆う（隅角は開いたまま眼圧が上がる：開放隅角期） → 膜が縮んで周辺虹彩前癒着ができ、隅角が閉じる（閉塞隅角期）。 ・症状：眼圧が高くなると、眼痛、頭痛、充血、角膜浮腫による霧視が現れる。 ・治療：原因となる網膜虚血に対する汎網膜光凝固（PRP：網膜の広い範囲にレーザーを当ててVEGFの産生を減らす）と、抗VEGF薬の硝子体内注射で新生血管を退縮させる。眼圧を下げる点眼・内服薬も用いる。薬で眼圧が下がらなければ、線維柱帯切除術（マイトマイシンC併用）、チューブシャント手術、毛様体光凝固などの手術を行う。治療が難しく、失明につながりやすい緑内障である。

網膜静脈閉塞症

・網膜中心静脈閉塞症（CRVO）：網膜全体に出血が広がる。非虚血型と虚血型があり、虚血型は血管新生緑内障を起こしやすい。 ・網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）：動脈と静脈が交差する部位で起こり、その静脈が受け持つ範囲にだけ出血が出る。発症頻度はCRVOより高い。新生血管は網膜や視神経乳頭にできることが多く、硝子体出血の原因になる。 ・黄斑浮腫の治療では、抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択である。無灌流領域（毛細血管がつぶれて血流のない範囲）が広い場合は、光凝固を行う。

眼圧の基準

正常眼圧はおおむね10～21 mmHgである。