32歳ののぼせは「早すぎる閉経」のサイン―無月経で上がるホルモンを見抜く

所見の整理

・32歳、1回経妊1回経産：過去に妊娠・分娩が成立しており、もともとは排卵性の月経周期があったと考えられる。 ・1年間の無月経：いったん始まった月経が3か月以上停止した状態であり、続発性無月経にあたる。 ・1か月前からののぼせ（ホットフラッシュ）とイライラ感：更年期女性にみられるのと同じ、エストロゲン欠乏による血管運動神経症状・精神症状である。 ・経腟超音波で子宮がやや萎縮：子宮はエストロゲンの作用で大きさが保たれるため、萎縮は長期の低エストロゲン状態を示唆する。 ・卵巣に卵胞が認められない：卵巣内の卵胞がほぼ枯渇していることを意味する。

診断へのプロセス

続発性無月経の原因は、障害部位により視床下部性・下垂体性（高プロラクチン血症を含む）・卵巣性・子宮性に分けて考える。本例では、低エストロゲン症状と子宮萎縮があるため子宮性（Asherman症候群など、ホルモン環境は正常）は否定的である。さらに卵巣に卵胞が全く見えないことから、上位中枢ではなく卵巣そのものが働かなくなった卵巣性無月経と判断できる。40歳未満で卵巣機能が失われ無月経となった病態であり、早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency：POI）と診断される。

設問の考え方

卵巣から分泌されるエストラジオール（E2）とインヒビンが減ると、視床下部・下垂体への負のフィードバックが外れる。その結果、下垂体からのゴナドトロピン、とくに卵胞刺激ホルモン（FSH）が著明に上昇する。つまり本症の内分泌学的な特徴は「高ゴナドトロピン性低エストロゲン状態」であり、高値を示すのはFSHである。卵巣以外の内分泌軸（プロラクチン、副腎皮質、甲状腺）は、本症そのものによって変化するわけではない。

早発卵巣不全（POI）

・定義：40歳未満で卵巣機能が低下・停止し、無月経（おおむね4か月以上）となり、ゴナドトロピン（特にFSH）が閉経後レベルに上昇した状態。以前は早発卵巣機能不全（premature ovarian failure：POF）や早発閉経と呼ばれたが、卵巣機能が完全には失われず、まれに自然排卵・妊娠がみられることから、現在は「insufficiency（不全）」という用語が推奨されている。 ・頻度：40歳未満の女性の約1%、30歳未満では約0.1%とされ、続発性無月経の原因の5〜10%程度を占める。 ・原因：多くは原因不明（特発性）である。判明するものとして、染色体異常（Turner症候群などX染色体の異常）、FMR1遺伝子の前変異（脆弱X症候群の保因者）、自己免疫（甲状腺疾患、Addison病、1型糖尿病などとの合併）、医原性（抗癌薬、放射線照射、卵巣手術）、感染症（ムンプス卵巣炎）などがある。 ・病型：卵胞がほぼ消失している型のほか、卵胞は残存しているがゴナドトロピンに反応しない型（ゴナドトロピン抵抗性卵巣症候群）も含まれる。 ・内分泌所見：FSH・LH高値、E2低値（高ゴナドトロピン性低エストロゲン状態）。卵巣予備能の指標である抗Müller管ホルモン（AMH）も著明に低下する。 ・症状：無月経、不妊、ホットフラッシュ・発汗・イライラなどの更年期様症状、腟乾燥感。長期的には骨粗鬆症や心血管疾患のリスクが上がる。 ・治療：低エストロゲン状態による骨量減少や心血管リスクを防ぐため、少なくとも自然閉経の平均年齢（約50歳）まではホルモン補充療法（エストロゲン・プロゲスチン製剤の併用）を行う。挙児希望がある場合、エストロゲン補充などで高くなったFSHを下げてから排卵誘発を試みる方法があるが、排卵が得られる例は限られ、自己卵子での妊娠は一般に困難である。その場合は提供卵子による体外受精が選択肢となる（国内では実施体制が限られる）。

続発性無月経の障害部位とホルモン所見

・視床下部性（体重減少性、神経性やせ症、ストレスなど）：FSH・LH低値〜正常、E2低値。 ・下垂体性（Sheehan症候群、下垂体腫瘍など）：FSH・LH低値、E2低値。 ・高プロラクチン血症：プロラクチン高値、FSH・LH低値〜正常。 ・多嚢胞性卵巣症候群：LH高値（LH/FSH比の上昇）、FSH正常。 ・卵巣性（早発卵巣不全）：FSH・LH高値、E2低値。 ・子宮性（Asherman症候群など）：ホルモン値は正常。