疣贅はどこへ飛ぶ？―僧帽弁の感染性心内膜炎で肺塞栓が起こりにくい理由

所見の整理

・誘因：1か月前の歯科治療。歯科処置では口腔内の常在菌（主に緑色レンサ球菌）が一時的に血液中に入る（一過性菌血症）。 ・経過：処置の数日後から全身倦怠感と発熱が続き、その後に労作時の息切れが現れて徐々に悪化している。 ・身体所見：38.5℃の発熱、頻脈（104/分）、心尖部の3/6度の全収縮期雑音。心尖部の全収縮期雑音は僧帽弁閉鎖不全症（MR：左心室の収縮期に血液が左心房へ逆流する状態）を示す典型的な所見である。 ・検査：血液培養でグラム陽性球菌が検出され、抗菌薬を投与しても炎症所見が改善しない。 ・心エコー図：僧帽弁に付着する疣贅（弁に付着した細菌・フィブリン・血小板の塊）を認める。

診断

歯科処置後の持続する発熱、菌血症、心エコーでの疣贅、新たな弁逆流の雑音がそろっており、僧帽弁の感染性心内膜炎（IE）と診断できる。起炎菌は経過からは緑色レンサ球菌が最も考えやすい。労作時の息切れは、弁の破壊によって生じたMRのために左心房圧・肺静脈圧が上がり、左心不全が起きていることを示している。抗菌薬が効かず炎症が続いていることは、感染が制御できていないことを意味し、弁破壊の進行や塞栓症の危険が高い状態である。

設問の考え方

IEの合併症は大きく、①弁の破壊による心不全、②疣贅がちぎれて血流に乗ることによる塞栓症、③免疫複合体などによる血管炎・免疫学的現象、④膿瘍や感染性動脈瘤などの感染の波及、に分けて整理できる。 塞栓症では「疣贅がどちらの心臓にあるか」が重要である。僧帽弁は左心系にあるため、ちぎれた疣贅は左心室から大動脈を経て体循環に流れ、脳・腎・脾・四肢・眼などの動脈を詰まらせる。肺動脈へは右心系（三尖弁・肺動脈弁）の疣贅でなければ到達しない。したがって本例で出現しにくいのは肺塞栓症である。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌の集まりを含む疣贅ができ、菌血症・塞栓症・弁破壊などを起こす全身性の敗血症性疾患である。もともと弁膜症や先天性心疾患、人工弁がある人に起こりやすく、歯科処置などで生じた一過性菌血症が契機となることが多い。 ・主な起炎菌：緑色レンサ球菌（歯科処置後、亜急性の経過）、黄色ブドウ球菌（急性で激しい経過、弁破壊・塞栓が起こりやすい）、腸球菌など。 ・診断：修正Duke診断基準を用いる。大基準は、IEに典型的な菌が血液培養で繰り返し検出されることと、心エコーでの疣贅・弁輪部膿瘍・新たな弁逆流などの心内膜病変である。小基準には、素因となる心疾患や静注薬物使用、38℃以上の発熱、血管現象（主要動脈の塞栓、敗血症性肺塞栓、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変）、免疫学的現象（Osler結節、Roth斑、糸球体腎炎、リウマトイド因子）などがある。

特徴的な身体所見

・Osler結節：指先の有痛性の結節。 ・Janeway病変：手掌・足底の無痛性の出血斑（塞栓による）。 ・Roth斑：中心が白い網膜出血。 ・点状出血（眼瞼結膜など）、爪下の線状出血、脾腫、ばち指（長期経過例）。

塞栓症の行き先

・左心系（僧帽弁・大動脈弁）のIE → 体循環：脳、脾、腎、腸間膜、四肢、冠動脈、網膜。 ・右心系（三尖弁・肺動脈弁）のIE → 肺循環：敗血症性肺塞栓、肺膿瘍。

外科手術の主な適応

①弁破壊による心不全、②抗菌薬で制御できない感染（持続する菌血症、弁輪部膿瘍、真菌や多剤耐性菌による感染）、③塞栓症の予防（10 mmを超える可動性の疣贅や、塞栓症を繰り返す場合など）。本例は抗菌薬で炎症が改善せず、心不全もきたしており、手術を検討すべき状態である。