寝起きの「ぐるぐる」は数十秒―眼振で読み解く良性発作性頭位眩暈症

所見の整理

・62歳女性。起床して体を起こそうとした瞬間に、激しい回転性めまい（周囲がぐるぐる回る感覚）と嘔気が出現した。つまり、めまいは頭の位置を変える動作をきっかけに起きている。 ・めまいは横になってじっとしていると数十秒でおさまる。1回の発作が1分以内と非常に短い。 ・頭痛、耳鳴、難聴がない。つまり蝸牛症状（聴覚にかかわる症状）を伴わない。 ・四肢の筋力低下がなく、脳幹・小脳などの中枢神経の障害を思わせる神経症状もない。 ・頭位変換眼振検査で、頭位によって向きの変わる回旋性（ねじれるような向き）の眼振が出現し、しかも時間とともに弱まる（減衰する）。

診断へのプロセス

めまいを診るときは、まず「中枢性か末梢性か」を考え、次に「めまいの持続時間」「誘因」「蝸牛症状の有無」で末梢性めまいを絞り込む。 1. 中枢性の除外：頭痛、麻痺・筋力低下、構音障害、複視などの神経症状がなく、眼振も減衰するため、脳血管障害などの中枢性めまいは考えにくい。中枢性の頭位眼振は減衰しにくく、純粋な垂直性眼振など末梢性では説明しにくい形をとることが多い。 2. 持続時間：数十秒でおさまるめまいは良性発作性頭位眩暈症（BPPV）に典型的である。Ménière病は数十分〜数時間、前庭神経炎は数日以上続く。 3. 誘因：寝起き、寝返り、上を向く・下を向くなど、特定の頭の動きで誘発される。 4. 蝸牛症状：なし。Ménière病や突発性難聴に伴うめまいとは合わない。 5. 眼振の性状：頭位を変えて数秒の潜時（遅れ）ののちに出現し、回旋性で、時間とともに減衰し、頭位を戻すと逆向きになる。これは剥がれた耳石が半規管内を移動する後半規管型BPPVの特徴に一致する。本例の眼振の向き（左下懸垂頭位で時計回り）からは、左後半規管の病変が推定される。 以上より、良性発作性頭位眩暈症と診断できる。

良性発作性頭位眩暈症（BPPV）の概要

・めまいを訴えて受診する患者のうち、最も頻度の高い末梢性めまい疾患である。中高年の女性に多く、頭部外傷や長期臥床のあとにも起こる。 ・病態：卵形嚢の平衡斑に付着している耳石（炭酸カルシウムの結晶）が剥がれ、半規管に入り込む。 　- 半規管結石症（canalolithiasis）：耳石が半規管の中を浮遊し、頭を動かすと重力で移動してリンパ流を起こし、クプラ（半規管の感覚受容器を覆うゼラチン状の構造）を偏位させる。眼振は数秒の潜時ののちに出現し、1分以内に減衰する。 　- クプラ結石症（cupulolithiasis）：耳石がクプラに付着し、クプラが重力に対して敏感になる。眼振は潜時がほとんどなく、頭位を保つ限り持続しやすい。 ・病変部位：後半規管型が最も多い。次いで外側（水平）半規管型で、前半規管型はまれである。

頭位・頭位変換眼振の特徴

・後半規管型：Dix-Hallpike法（座位から患側を下にした懸垂頭位へすばやく倒す）で、患側向きの回旋成分と上眼瞼向きの成分をもつ眼振が出る。座位に戻すと逆向きの眼振が出る。反復すると眼振は弱まる（疲労現象）。 ・外側半規管型：仰臥位で左右に頭を向ける（supine roll test）と、方向交代性の水平性眼振が出る。地面の方向へ向かう向地性眼振は半規管結石症、天井の方向へ向かう背地性眼振はクプラ結石症を示唆する。

治療

・自然に軽快することが多いが、耳石置換法が有効である。後半規管型にはEpley法（頭位を順に変えて耳石を卵形嚢へ戻す方法）、外側半規管型にはLempert法（barbecue roll法）などを用いる。 ・難治例では、めまいを誘発する頭位をあえて繰り返す運動療法（Brandt-Daroff法など）を行う。

めまいの鑑別の目安（持続時間と蝸牛症状）

・数秒〜1分：BPPV（蝸牛症状なし） ・数十分〜数時間：Ménière病（蝸牛症状あり） ・数日：前庭神経炎（蝸牛症状なし）、突発性難聴に伴うめまい（蝸牛症状あり） ・神経症状を伴う、減衰しない、垂直性眼振、注視方向性眼振などがあれば中枢性を疑う。