嗄声は窒息の予告―火災現場から来た熱傷患者、最初の一手は気道確保

所見の整理

・受傷状況：就寝中に自宅で火災に遭い、廊下で倒れていた。閉鎖空間で長く煙にさらされた可能性が高く、体表の熱傷に加えて、高温の煙・有毒ガスの吸入による気道熱傷（吸入損傷）と一酸化炭素（CO）中毒をまず疑う状況である。 ・気道・呼吸：嗄声と喘鳴があり、呼吸数34/分と頻呼吸である。嗄声は声門（喉頭）周囲の浮腫、喘鳴は上気道の狭窄や気管支の攣縮を示唆する。顔面にも熱傷がある。 ・循環：脈拍112/分、血圧90/62 mmHgと頻脈・血圧低下傾向があり、熱傷による血漿成分の血管外漏出（体液喪失）が始まっていると考えられる。 ・意識：JCSⅠ-2（見当識障害）と軽度の意識障害がある。 ・血液ガス：酸素6 L/分マスク投与下でPaO2 160 Torrは一見高いが、吸入酸素濃度（FiO2）はおよそ0.5前後と推定され、PaO2/FiO2比は300前後にとどまり、酸素化はすでにやや障害されている可能性がある。PaCO2 45 Torrと頻呼吸にもかかわらず二酸化炭素が低下しておらず、換気が十分とはいえない。一酸化炭素ヘモグロビン（CO-Hb）15%は明らかな上昇で、CO中毒がある。なおパルスオキシメータやPaO2はCO中毒の重症度を反映しない点に注意する。

診断

顔面・胸部・右上肢の水疱を伴うⅡ度熱傷、気道熱傷（吸入損傷）、一酸化炭素中毒である。

まず行うべき対応の考え方

重症外傷・熱傷の初期診療では、生命を脅かす順にA（Airway：気道）→B（Breathing：呼吸）→C（Circulation：循環）→D（Dysfunction of CNS：意識）→E（Exposure：脱衣と体温管理）の順で評価・介入する。本例はAの段階ですでに嗄声・喘鳴という上気道閉塞の徴候を示している。気道熱傷による喉頭浮腫は受傷後数時間から24時間程度にかけて進行し、さらに熱傷に対する大量輸液を行うと浮腫は一層増悪する。いったん気道が浮腫で狭くなると挿管自体が困難となり、窒息の危険が高い。したがって、症状が出ている段階で早期に気管挿管を行い、確実な気道を確保することが最優先である。気管挿管後は100%酸素で換気することでCO-Hbの排泄も促進できる。

気道熱傷（吸入損傷）を疑う所見

・閉鎖空間での火災、意識障害を伴う受傷 ・顔面熱傷、鼻毛の焦げ、口腔・咽頭の発赤や煤の付着 ・煤を含む痰（炭粉喀痰） ・嗄声、喘鳴、呼吸困難、ストライダー（吸気性喘鳴） 診断確定には気管支鏡で気道粘膜の発赤・浮腫・煤の付着を確認する。上記のような上気道閉塞の徴候があれば、確定診断を待たずに早期の気管挿管を考慮する。

一酸化炭素中毒

COはヘモグロビンとの親和性が酸素の200倍以上あり、CO-Hbを形成して酸素運搬を妨げるうえ、酸素解離曲線を左方移動させて組織への酸素供給をさらに障害する。症状は頭痛、めまい、悪心、意識障害、けいれんなどで、重症例では遅発性脳症（間欠型CO中毒）を生じうる。パルスオキシメータはCO-Hbを酸素化ヘモグロビンと区別できずSpO2が見かけ上正常となり、PaO2も溶存酸素を反映するだけなので、CO-Hbの測定が必要である。治療は100%酸素投与（CO-Hbの半減期は室内気で約4〜6時間、100%酸素で約1時間前後に短縮）で、意識障害が高度な例や妊婦などでは高気圧酸素療法を考慮する。

熱傷の初期輸液

成人の広範囲熱傷（おおむねⅡ度以上が体表面積の15〜20%以上）では初期輸液が必要となり、Parkland（Baxter）法では乳酸リンゲル液を4 mL×体重（kg）×熱傷面積（%）で算出し、半量を受傷後最初の8時間、残りを次の16時間で投与する。尿量（成人で0.5 mL/kg/時程度）を指標に速度を調整する。大量輸液は喉頭浮腫を増悪させるため、気道熱傷例では先に気道を確保しておく意義が大きい。

熱傷深度

Ⅰ度：表皮のみ、発赤のみ。Ⅱ度：真皮に及び水疱を形成（浅達性と深達性に分かれる）。Ⅲ度：皮膚全層で、白色〜黒色の壊死、痛覚消失。