胃切除2年後の周期的な腹痛―単純性か絞扼性かを見極める癒着性腸閉塞

所見の整理

・2年前に胃切除術（開腹手術）の既往がある。 ・昨夜突然発症した腹痛が、周期的に強くなったり弱まったりする（間欠的な疝痛）。 ・腹部はやや膨隆し、腸雑音は亢進している。 ・腹部全体に圧痛はあるが、Blumberg徴候（反跳痛）と筋性防御はない。 ・バイタルサインは安定（体温36.8℃、脈拍96/分、血圧112/84mmHg）。 ・白血球9,100、CRP 1.2mg/dLと炎症反応は軽度にとどまる。 ・Hb 9.7g/dLの軽度貧血があるが、吐血・下血の記載はない。 ・腹部エックス線写真（立位）では、拡張した小腸ガス像と、複数の鏡面像（ニボー：腸管内の液体とガスの境界線）が階段状に並んでいる。

診断へのプロセス

周期的に増強する腹痛、腹部膨隆、腸雑音の亢進は、腸管の内容物が通過できずに腸が強く蠕動している状態、すなわち腸閉塞（イレウス）を示す。腹部エックス線の小腸拡張と多発するニボーがこれを裏付ける。開腹手術の既往があることから、腹腔内の癒着が原因の術後癒着性腸閉塞と考えられる。 次に最も重要なのは、腸管の血流が保たれている単純性（閉塞性）か、血流障害を伴う絞扼性（複雑性）かの判断である。絞扼性では持続的な激痛、腹膜刺激徴候（反跳痛・筋性防御）、発熱、頻脈・血圧低下、白血球やCRP・CKの上昇、代謝性アシドーシスなどが出現し、緊急手術が必要となる。本例は腹膜刺激徴候がなく、全身状態が安定し、炎症反応も軽度であるため、単純性の癒着性腸閉塞と判断できる。

設問への考え方

単純性の癒着性腸閉塞では、まず保存的治療を行う。絶飲食、輸液による脱水・電解質異常の補正に加え、経鼻胃管やイレウス管（ロングチューブ）を挿入して腸管内に貯まったガスと液体を吸引し、腸管内圧を下げることが治療の中心となる。したがって、消化管内圧減圧治療が適切な対応である。

腸閉塞（イレウス）の分類

わが国の急性腹症診療ガイドライン2015以降、腸管の機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管の運動麻痺によるものを「イレウス」と呼び分けることが推奨されている。 ・機械的腸閉塞 　単純性（閉塞性）：血流障害を伴わない。癒着、腫瘍、糞便、異物など。 　複雑性（絞扼性）：血流障害を伴う。絞扼性（索状物・内ヘルニア・腸重積・腸軸捻転など）。 ・機能的イレウス 　麻痺性：腹膜炎、開腹術後、低K血症、薬剤など。腸雑音は減弱・消失する。 　痙攣性：鉛中毒などでまれ。

単純性と絞扼性の鑑別点

・腹痛：単純性は間欠的な疝痛、絞扼性は持続的で強い痛み ・腹膜刺激徴候：絞扼性で出現しやすい ・全身状態：絞扼性では発熱、頻脈、ショックをきたしうる ・血液検査：絞扼性では白血球増加、CRP・CK・LD上昇、代謝性アシドーシス（乳酸上昇） ・造影CT：絞扼性では腸管壁の造影不良、closed loop、whirl sign（腸間膜の渦巻き像）、腹水貯留などを認める 絞扼性が疑われれば、腸管壊死を防ぐため緊急手術を行う。

腸閉塞の画像所見

・立位腹部単純エックス線で、拡張した腸管ガス像と多発する鏡面像（ニボー）がみられる。 ・小腸の拡張ではKerckring皺襞（腸管を横断する細かいひだ）が見え、大腸の拡張ではハウストラ（結腸膨起）がみられることが、部位の推定に役立つ。 ・原因や絞扼の有無の評価には造影CTが有用である。

癒着性腸閉塞の治療

絶飲食、輸液（等張液で脱水と電解質を補正）、経鼻胃管・イレウス管による減圧が基本である。水溶性造影剤（ガストログラフィン）の投与は、診断（大腸まで造影剤が到達するか）と治療の両面で用いられることがある。保存的治療で改善しない場合は、癒着剥離術などの手術を行う。