4歳児の頻回なげっぷ―pHモニタリングが証明する胃食道逆流症と治療の階段

所見の整理

・4歳の男児、半年前から次第に増えてきた頻回のげっぷ：慢性的に経過する上部消化管症状であり、胃内容や空気が食道側へ戻りやすい状態、すなわち食道胃接合部の逆流防止機構の障害を疑う。 ・心音・呼吸音に異常なし：心疾患や、逆流に伴う誤嚥性肺炎・喘息様症状などの呼吸器合併症は現時点でははっきりしない。 ・腹部は平坦・軟、肝脾腫なし、圧痛なし：腹腔内腫瘤による圧迫や腹膜炎などの炎症性疾患は考えにくい。 ・24時間下部食道pHモニタリング：食道下部に留置したセンサーで食道内pHを連続記録する検査で、正常の食道内pHはおおむね6〜7である。本例では、日中（8時〜20時頃）を中心に、胃酸逆流の目安であるpH 4未満への低下が頻回かつ長時間にわたって繰り返されている。夜間は比較的安定しているが、明け方以降にも再び低下がみられる。

診断へのプロセス

食道内pHが4未満となる時間が長く、酸の逆流が病的に多いことが客観的に示されており、胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）と診断できる。頻回のげっぷは、逆流防止機構の機能不全と、逆流に伴う不快感による空気嚥下を反映した症状と考えられる。 鑑別として、食道アカラシア（下部食道括約筋の弛緩不全で、嚥下困難や食物の口腔内逆流が主体。学童期以降に多い）、先天性食道狭窄症（離乳食開始の頃から固形物の嚥下障害）、心理的要因による空気嚥下症などが挙がる。しかしこれらでは、本例のような食道内pHの著しい低下は説明できない。

設問の考え方

GERDの治療は、(1)生活・体位の工夫、(2)薬物療法（酸分泌抑制薬、消化管運動改善薬）、(3)内科的治療で効果がない例や合併症のある例に対する外科手術（噴門形成術）の段階を踏む。この流れに沿って有効な治療法を選べばよい。

胃食道逆流症（GERD）の概要

胃内容（主に胃酸）が食道へ逆流し、症状や合併症をきたす疾患の総称である。内視鏡で食道粘膜のびらん・潰瘍を認めるものを逆流性食道炎（びらん性GERD）、症状はあるが粘膜傷害を認めないものを非びらん性胃食道逆流症（NERD）とよぶ。

小児のGERD

・乳児では、LESの未熟さ、食道の腹腔内部分が短いこと、臥位で過ごす時間が長いこと、液体の食事が多いことなどから、生理的な逆流（溢乳）がよくみられ、多くは1歳前後までに自然に改善する。体重増加不良や呼吸器症状などを伴う病的なものがGERDである。 ・症状：嘔吐・溢乳、げっぷ、胸やけ・腹痛、体重増加不良、吐血・貧血、反復する肺炎・喘鳴・慢性咳嗽、無呼吸発作など。 ・重症心身障害児、食道閉鎖症術後、食道裂孔ヘルニアなどでは高頻度で重症化しやすい。

診断法

・24時間食道pHモニタリング：食道内pH 4未満の時間の割合（pH<4時間率）で酸逆流の程度を評価する。近年はpHに加えて非酸性の逆流も検出できる多チャンネルインピーダンス・pHモニタリングも用いられる。 ・上部消化管造影：逆流の有無や食道裂孔ヘルニアなどの形態異常の評価。 ・上部消化管内視鏡：食道炎の有無と重症度の評価。

治療の段階

1. 生活指導・体位療法：食後の臥位を避ける、就寝時の上体挙上、少量頻回の食事、乳児では授乳後の排気や増粘ミルク、肥満の是正など。 2. 薬物療法：酸分泌抑制薬（PPI、H2受容体拮抗薬）が中心。消化管運動改善薬や粘膜保護薬を併用することもある。 3. 外科治療：内科的治療抵抗例や合併症例に噴門形成術（Nissen法など）。