持ち上げた瞬間、片肺がしぼんだ―「まず抜く」が鉄則の高度気胸

所見の整理

・発症様式: 重い物を一気に持ち上げた（いきみ＝怒責により胸腔内圧・気道内圧が急上昇した）直後に、左肩から背部への痛みが出現し、続いて呼吸困難が生じた。突然発症の胸痛・呼吸困難である。 ・バイタルサイン: 体温36.6℃で発熱はない。呼吸数27/分の頻呼吸、脈拍116/分の頻脈があり、血圧106/66 mmHgとやや低めである。 ・身体所見: 左肺野の呼吸音が消失している。心音の減弱は、心臓と胸壁の間に空気が介在して音が伝わりにくくなったことで説明できる。 ・胸部エックス線写真: 左胸腔は肺血管影（肺紋理）のない透過性の亢進した領域で占められ、左肺は肺門部に向かって小さく虚脱している。左横隔膜は低位で平低化しており、胸腔内に多量の空気が貯留していることを示す。

診断に至るプロセス

突然発症の胸痛・呼吸困難をみたら、呼吸器領域では気胸、肺血栓塞栓症、気管支喘息発作を、循環器領域では急性冠症候群や急性大動脈解離を鑑別に挙げる。肺実質には痛覚がないため、胸痛は壁側胸膜・胸壁・心血管・食道などに由来する。本例は発熱がなく感染症は考えにくい。片側の呼吸音消失という局所所見と、胸部エックス線写真での肺虚脱・肺紋理消失から、左気胸と診断できる。中年女性であり、若年・長身・やせ型男性に多い原発性自然気胸の典型像ではないが、怒責を契機とした気胸として矛盾はない。

重症度の評価

本例は左肺がほぼ完全に虚脱した高度の気胸であり、頻呼吸・頻脈・血圧低下傾向を伴っている。胸腔内圧の上昇が進めば縦隔が健側へ偏位し、静脈還流が妨げられて循環が破綻する緊張性気胸に移行しうる状態である。したがって、胸腔内の空気を速やかに体外へ排出し、肺を再膨張させる処置が最優先となる。

設問の考え方

「まず行うべき処置」として問われているのは、気胸そのものを解除する治療である。昇圧薬や喘息治療薬などの対症的・他疾患向けの治療ではなく、胸腔の脱気が根本的な対応となる。

気胸の分類

・自然気胸: 原発性（基礎疾患なし。肺尖部のブラ・ブレブの破裂によることが多く、10〜20歳代の長身・やせ型男性に好発）と続発性（COPD、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症、月経随伴性気胸などの基礎疾患に伴う）に分けられる。 ・外傷性気胸: 肋骨骨折や胸部の鋭的外傷など。 ・医原性気胸: 中心静脈カテーテル挿入、経気管支肺生検、陽圧換気などに伴う。

症状と身体所見

突然の胸痛（患側の肩・背部に放散することがある）、呼吸困難、乾性咳嗽。患側で呼吸音の減弱・消失、打診で鼓音、声音振盪の減弱がみられる。

虚脱度の目安（日本の分類）

・軽度: 肺尖が鎖骨より上にある。 ・中等度: 軽度と高度の中間。 ・高度: 肺の虚脱が著しく、全虚脱またはそれに近いもの。 軽度は安静で経過をみることが多く、中等度以上では胸腔穿刺による脱気や胸腔ドレナージを行う。再発例、持続的な空気漏れ（エアリーク）、両側気胸、血気胸などでは胸腔鏡下手術（ブラ切除）を検討する。

緊張性気胸

破綻部位が一方弁（チェックバルブ）として働き、吸気ごとに空気が胸腔内にたまって胸腔内圧が陽圧になる状態である。縦隔の健側偏位、気管偏位、頸静脈怒張、血圧低下をきたし、閉塞性ショックに至る。臨床所見で診断し、画像を待たずに第2肋間鎖骨中線（または第4〜5肋間中腋窩線付近）からの緊急穿刺脱気を行い、続いて胸腔ドレナージを行う。

ドレナージ後の注意

長時間虚脱していた肺を急速に再膨張させると、再膨張性肺水腫を起こすことがある。高度虚脱例では急激な陰圧吸引を避け、まず水封（ウォーターシール）で排気するなどの配慮がなされる。