ゴルフのせいではなかった腰痛―保存療法に反応しない痛みと高カルシウム血症が示す転移性脊椎腫瘍
第105回医師国家試験 A問題 第34問
国試問題にチャレンジ
62歳の男性。持続する腰痛を主訴に来院した。3か月前，ゴルフの後に腰痛が出現した。自宅近くの診療所で薬物療法と理学療法とを受けたが腰痛は軽減せず，1か月前からは左下肢痛も加わった。身長165 cm，体重55 kg。体温36.9℃。下部腰椎に叩打痛と運動時痛とを認める。腰椎前後屈で左殿部から左大腿部への放散痛がある。歩行は可能。Lasègueテスト両側陰性。左L4，L5及びS1神経根領域に感覚鈍麻と軽度の筋力低下とを認める。血液所見：赤血球390万，Hb 11.3 g/dL，Ht 36％，白血球7,600，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，ALP 421 IU/L（基準115～359），Na 143 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 11.0 mg/dL，P 3.0 mg/dL。CRP 0.9 mg/dL。初診時の腰椎エックス線写真を別に示す。 この患者の腰下肢痛の原因として最も考えられるのはどれか。
- a.骨粗鬆症
- b.変形性脊椎症
- c.化膿性脊椎炎
- d.椎間板ヘルニア
- e.転移性脊椎腫瘍
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の、保存療法に反応せず進行する腰痛は腰痛のred flagであり、悪性腫瘍の骨転移や感染を必ず考える必要があります。本例では叩打痛、片側の複数神経根障害、ALP上昇と高カルシウム血症、軽度貧血に加え、エックス線正面像で椎弓根の輪郭が消える溶骨性変化（pedicle sign）がみられ、転移性脊椎腫瘍が最も考えられます。発熱や炎症反応に乏しく椎間板腔が保たれる点で化膿性脊椎炎と、Lasègueテスト陰性や多根性障害の点で椎間板ヘルニアと区別できます。診断後は肺・乳腺・前立腺・腎・甲状腺などの原発巣検索や多発性骨髄腫との鑑別を進め、脊髄圧迫による麻痺の出現には緊急対応が求められます。ありふれた腰痛のなかに潜む重大疾患を拾い上げる視点は、どの診療科でも欠かせない臨床能力です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・62歳男性。ゴルフの後に始まった腰痛が、3か月間の薬物療法と理学療法でも軽減せず持続し、1か月前からは左下肢痛も加わっている。つまり、保存療法に反応しない進行性の腰痛である。 ・下部腰椎に叩打痛と運動時痛がある。叩打痛は椎体そのものの病変（骨破壊、感染、骨折など）を疑わせる所見である。 ・左L4・L5・S1の3つの神経根領域に感覚鈍麻と軽度の筋力低下があり、片側の複数の神経根が同時に障害されている。一方でLasègueテスト（下肢伸展挙上テスト）は両側陰性である。 ・身長165 cm、体重55 kg（BMI約20）とやや痩せ型。 ・血液検査：Hb 11.3 g/dLの軽度貧血、ALP 421 IU/Lと上昇、Ca 11.0 mg/dLと高値（アルブミン3.5 g/dLで補正するとCa約11.5 mg/dL）。 ・体温36.9℃で発熱はなく、白血球7,600と正常、CRP 0.9 mg/dLと軽度上昇にとどまる。 ・腰椎エックス線正面像では、下部腰椎の左側に椎弓根の輪郭が不明瞭になっている部位があり、溶骨性の骨破壊が疑われる。一方、椎間板腔は保たれている。
診断へのプロセス
高齢者の、安静や保存療法で改善しない持続性・進行性の腰痛は、悪性腫瘍の骨転移や感染などの重大な疾患を示す危険信号（red flag）である。本例では、①ALP上昇と高カルシウム血症という骨破壊・骨代謝亢進を示す検査所見、②軽度の貧血、③片側の複数の神経根障害（腫瘍が椎体から椎弓根・椎間孔へ広がると複数の神経根を巻き込み得る）、④エックス線写真での椎弓根の消失（pedicle sign）を含む溶骨性変化がそろっている。発熱や明らかな炎症反応はなく、椎間板腔も保たれていることから化膿性脊椎炎は考えにくい。以上より、転移性脊椎腫瘍が最も考えられる。
設問の考え方
腰下肢痛の原因を、病歴（持続・進行性か）、全身所見（発熱・体重減少）、血液検査（炎症反応、ALP、Ca）、画像所見の順に整理し、各疾患に特徴的な所見と照らし合わせて絞り込む。原発巣の検索（前立腺、肺、腎、消化管など）や多発性骨髄腫との鑑別は次のステップとなる。
選択肢考察
- ×a. 骨粗鬆症
骨粗鬆症は閉経後女性やステロイド長期使用者に多い。それ自体は痛みを生じず、椎体圧迫骨折を起こしたときに腰背部痛が出現する。骨粗鬆症では血清Ca、P、ALPは通常基準範囲内であり、本例の高カルシウム血症やALP上昇は説明できない。また、エックス線写真で椎体の楔状変形や全体的な骨透亮像の増加はなく、局所の溶骨性変化とは合わない。
- ×b. 変形性脊椎症
加齢による椎間板の変性や骨棘形成であり、高齢者の腰痛の原因として頻度は高い。高度になれば脊柱管狭窄症を合併して神経症状を呈し得るが、その場合は間欠跛行などが典型的である。本例のように保存療法で改善しない進行性の痛み、叩打痛、ALP上昇・高カルシウム血症・貧血を伴うことはなく、画像上も骨棘ではなく骨破壊像がみられるため考えにくい。
- ×c. 化膿性脊椎炎
化膿性脊椎炎（主に黄色ブドウ球菌による椎体・椎間板の感染）でも強い腰痛と叩打痛を生じるが、通常は発熱、白血球増加、CRPの明らかな上昇を伴う。また画像では早期から椎間板腔の狭小化と、隣り合う椎体終板の破壊がみられることが特徴である。本例は発熱がなく白血球も正常で、CRPも軽度上昇にとどまり、椎間板腔も保たれているため否定的である。
- ×d. 椎間板ヘルニア
下部腰椎の椎間板ヘルニアでは、神経根が伸張されるためLasègueテスト（下肢伸展挙上テスト）が陽性になることが多い。本例では両側陰性である。また、ヘルニアは通常一つの神経根を圧迫するため、片側のL4・L5・S1の3神経根に及ぶ障害は典型的ではない。叩打痛、ALP上昇、高カルシウム血症、エックス線写真での骨破壊もヘルニアでは説明できない。
- ○e. 転移性脊椎腫瘍
保存療法で改善しない持続性・進行性の腰痛、下部腰椎の叩打痛、片側の複数神経根障害に加え、ALP上昇（骨代謝の亢進）、高カルシウム血症（骨破壊によるCa放出や腫瘍が産生するPTHrPによる）、軽度の貧血、やせがみられる。エックス線写真では椎弓根の輪郭が不明瞭となる溶骨性変化があり、椎間板腔は保たれている。これらは転移性脊椎腫瘍に合致する。脊椎は骨転移の好発部位であり、腫瘍が椎体から椎弓根・硬膜外腔・椎間孔へ進展すると神経根や脊髄を圧迫する。
転移性脊椎腫瘍
・骨転移は脊椎に最も多く、なかでも胸椎・腰椎に多い。椎体静脈叢（Batson静脈叢）を介した血行性転移が関与するとされる。 ・骨転移をきたしやすい原発巣：肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌が代表的で、消化器癌なども転移し得る。多発性骨髄腫も脊椎の溶骨性病変の重要な鑑別である。 ・骨転移の性状：前立腺癌は造骨性、乳癌は造骨性・溶骨性の混合型が多く、肺癌・腎癌・甲状腺癌・多発性骨髄腫は溶骨性が多い。 ・症状：夜間痛や安静時痛を伴う持続性の痛み、叩打痛。進行すると神経根症状や脊髄圧迫による麻痺・膀胱直腸障害（転移性脊髄圧迫は緊急対応が必要）。 ・検査： エックス線：椎弓根が消える pedicle sign（正面像で片側の椎弓根が見えなくなり、「ウインクするフクロウ」と表現される）、椎体の圧潰。椎間板腔は保たれることが多い。 MRI：早期病変や脊柱管内への進展の評価に有用。 骨シンチグラフィ：全身の骨転移の検索。 血液：ALP上昇、高カルシウム血症、腫瘍マーカー（PSAなど）。 ・治療：原発巣に応じた全身療法、放射線照射、骨修飾薬（ビスホスホネート、デノスマブ）、麻痺が進行する場合や脊椎が不安定な場合は手術。
腰痛のred flag（重大な疾患を疑う徴候）
発症年齢が高い（50歳以上など）、安静時・夜間にも続く痛み、保存療法に反応しない痛み、がんの既往、原因不明の体重減少、発熱、ステロイド使用、進行性の神経症状、胸部痛など。
化膿性脊椎炎との画像上の鑑別
化膿性脊椎炎：椎間板腔の狭小化と、上下椎体終板の破壊（椎間板を挟んだ2椎体にまたがる）。 転移性脊椎腫瘍：椎間板は比較的保たれ、椎弓根や椎体の破壊が主体。
POINT
・高齢者の持続・進行性で保存療法に反応しない腰痛は、転移性脊椎腫瘍をまず考える。 ・ALP上昇、高カルシウム血症、貧血は骨破壊性病変を示唆する。 ・エックス線正面像での椎弓根の消失（pedicle sign）は脊椎転移を示唆する。 ・発熱・炎症反応上昇・椎間板腔の狭小化があれば化膿性脊椎炎を考える。 ・Lasègueテスト陰性は下部腰椎椎間板ヘルニアに否定的。ヘルニアは通常1神経根の障害である。