術後合併症は「どこを触ったか」で読める―手術野の解剖から組合せを見抜く

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  食道癌 ―― 骨盤内膿瘍

   食道癌の手術は頸部・胸部・上腹部で行われ、骨盤内の操作はない。術後早期の重要な合併症は、肺炎・無気肺などの呼吸器合併症、吻合部の縫合不全（頸部吻合では頸部創からの排膿、胸腔内吻合では膿胸・縦隔炎となる）、反回神経麻痺、乳び胸、不整脈などである。縫合不全による膿瘍は吻合部周囲（頸部・縦隔）に生じるのであって、手術野から遠く離れた骨盤内に膿瘍を形成することは考えにくい。したがって誤りである。

2. ×b.  食道アカラシア ―― 嗄声

   食道アカラシアの外科治療は、腹腔鏡下に食道胃接合部の筋層を切開し（Heller筋層切開術）、逆流防止のため噴門形成（Dor法など）を加える方法が標準的である。近年は内視鏡的に筋層を切開するPOEM（経口内視鏡的筋層切開術）も普及している。いずれも操作部位は下部食道〜噴門部であり、頸部から上縦隔を走る反回神経を損傷することはないため、嗄声は術後合併症として想定されない。術後早期に問題となるのは、粘膜穿孔、胃食道逆流、嚥下障害の残存などである。嗄声（反回神経麻痺）をきたし得るのは食道癌手術であり、誤りである。

3. ○c.  胃癌 ―― 膵炎

   胃の背側には膵臓が接しており、胃癌手術ではリンパ節郭清のために膵上縁（総肝動脈幹・脾動脈幹周囲など）や膵頭部前面（幽門下）を操作する。癌が膵臓に浸潤している場合は膵臓の一部を合併切除することもある。これらの操作で膵実質が損傷・圧迫されると、術後早期に急性膵炎や膵液瘻（膵液の漏出）を生じ得る。膵液瘻は腹腔内膿瘍や仮性動脈瘤からの出血につながることもあり重要である。頻度は高くないものの、胃癌術後の早期合併症として起こり得るため正しい。なお胃癌術後の早期合併症としては、ほかに縫合不全、腹腔内出血、十二指腸断端瘻、吻合部通過障害、呼吸器合併症などがある。

4. ×d.  上行結腸癌 ―― 排尿障害

   上行結腸癌に対する標準術式は右半結腸切除術であり、操作は右側腹部の腹腔内が中心で、骨盤深部の自律神経（下腹神経・骨盤内臓神経・骨盤神経叢）を操作することはない。したがって、自律神経損傷による排尿障害は通常起こらない。術中には後腹膜を走る右尿管や十二指腸の損傷に注意が必要だが、これは排尿障害とは別の問題である。排尿障害（神経因性膀胱）は直腸癌など骨盤内手術の合併症であり、誤りである。

5. ○e.  直腸癌 ―― 射精障害

   直腸の周囲には、排尿や性機能を支配する骨盤自律神経が走行している。交感神経である上下腹神経叢・下腹神経は主に射精（精液の尿道への移送と膀胱頸部の閉鎖）に、副交感神経である骨盤内臓神経は勃起と膀胱の収縮（排尿）に関わり、両者は直腸側方で骨盤神経叢を形成する。直腸癌の手術（低位前方切除術、腹会陰式直腸切断術、側方リンパ節郭清など）ではこれらの近傍を剝離・郭清するため、損傷されると射精障害・勃起障害・排尿障害が生じ得る。自律神経温存手術が普及した現在でも完全に回避することは難しく、代表的な術後合併症であるため正しい。