発熱と片麻痺、そして輪の中の白い光―拡散強調像が見抜く脳膿瘍

所見の整理

・57歳女性。3日前から37℃台の発熱と頭重感があり、翌々日（昨日）に左片麻痺、本日意識障害が出現した。数日かけて段階的に悪化する亜急性の経過である。 ・来院時の体温は39.4℃と高熱で、感染症・炎症性疾患を強く疑う。 ・左片麻痺は右大脳半球の局所病変（局所神経症状、巣症状）を示す。 ・頭重感から意識障害へと進む経過は、占拠性病変による頭蓋内圧亢進を示唆する。

画像所見

・拡散強調像（A）：右大脳半球深部（基底核〜内包付近）に、周囲より強い高信号を示す病変がある。病変の内部が拡散強調像で高信号となるのは、膿（粘稠で細胞成分や蛋白に富み、水分子の動きが制限される）の特徴である。 ・造影T1強調像（B）：同部位に、薄く比較的均一な厚さの輪状の造影効果（リング状増強、ring enhancement）があり、内部は低信号である。病変周囲には浮腫と考えられる低信号域が広がり、右側脳室を圧排している（圧排効果、mass effect）。

診断へのプロセス

「発熱」＋「亜急性に進行する局所神経症状（片麻痺）」＋「頭蓋内圧亢進を示唆する意識障害」という臨床像に、「造影で薄く均一なリング状増強を示し、内部が拡散強調像で高信号の占拠性病変」という画像所見を合わせると、脳膿瘍と診断できる。 リング状増強を示す病変としては、脳膿瘍のほかに膠芽腫（悪性神経膠腫）や転移性脳腫瘍が重要な鑑別となる。腫瘍の壊死部分は拡散強調像で低信号となることが多いのに対し、膿瘍内部は高信号となる点が両者を見分ける大きな手がかりである。また、膿瘍の被膜は薄く比較的均一であるのに対し、腫瘍の造影壁は厚く不整なことが多い。

設問の考え方

選択肢は、いずれも発熱や意識障害を起こしうる中枢神経系の感染症・変性疾患である。病変が「一つの占拠性病変」なのか、「髄膜にびまん性に広がる」のか、「脳の特定部位（側頭葉、視床・基底核、皮質など）に左右対称・びまん性に分布する」のかを画像から見分けることが鍵となる。

脳膿瘍の概要

・感染経路：①隣接する感染巣からの直接波及（中耳炎・乳様突起炎→側頭葉・小脳、副鼻腔炎→前頭葉、歯性感染など）、②血行性（肺膿瘍・気管支拡張症などの肺感染症、感染性心内膜炎、チアノーゼ性先天性心疾患（右左シャントにより肺でのフィルターが働かない）など。血行性では多発しやすく、中大脳動脈領域の皮髄境界に好発する）、③頭部外傷・脳外科手術後。原因がはっきりしないことも少なくない。 ・起炎菌：レンサ球菌（口腔内のStreptococcus anginosus群など）、嫌気性菌、黄色ブドウ球菌（外傷・術後）などが多く、複数菌の混合感染も多い。免疫不全者では真菌やトキソプラズマ、ノカルジアなども原因となる。 ・病期：脳炎期（限局性の化膿性脳炎）→被膜形成期（膿を囲む被膜ができる）と進み、被膜が完成するとリング状増強を示すようになる。 ・症状：発熱、頭痛、嘔吐、意識障害などの頭蓋内圧亢進症状、局所神経症状、痙攣。発熱がはっきりしない例もある。 ・画像：CT・MRIで被膜のリング状増強と周囲の浮腫。拡散強調像で内部高信号（ADC低値）が特徴的。 ・検査上の注意：頭蓋内圧が亢進しているため、腰椎穿刺は脳ヘルニアを誘発するおそれがあり原則として禁忌である。 ・治療：抗菌薬の長期投与（多くは数週間以上）を基本とし、膿瘍が大きい場合や圧排効果が強い場合などには定位的穿刺吸引やドレナージ、摘出術を行う。脳浮腫に対して浸透圧利尿薬や副腎皮質ステロイドを併用することがある。原因となった感染巣の治療も必要である。

リング状増強を示す主な病変

脳膿瘍、膠芽腫、転移性脳腫瘍、亜急性期の脳内出血・梗塞、脱髄疾患（開放性のリング状増強を示すことがある）、トキソプラズマ症など。脳膿瘍では被膜が薄く均一で、内部が拡散強調像で高信号になることが鑑別の要点である。