上がるもの、下がるもの―急性膵炎の検査値を「機序」で読み解く

急性膵炎は、膵臓の中で消化酵素（トリプシンなど）が本来より早く活性化され、膵臓自身とその周囲の組織を消化してしまう（自己消化）ことで起こる急性の炎症である。主な原因はアルコールと胆石である。 血液検査の変化は、次のように機序ごとに整理すると理解しやすい。 1. 膵腺房細胞の破壊により、膵酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1、トリプシンなど）が血中へ逸脱して上昇する。 2. 組織の壊死・細胞障害により、LD（乳酸脱水素酵素）などの逸脱酵素が上昇する。 3. 膵島の障害に加え、強いストレスによりカテコールアミン、グルカゴン、コルチゾールなどインスリンと逆の作用をもつホルモンが増えるため、血糖が上昇する。 4. 膵酵素（リパーゼ）が膵周囲の脂肪組織を分解して遊離脂肪酸を生じ、これがカルシウムと結合して沈着する（脂肪壊死、鹸化）ため、血中カルシウムは低下する。 したがって、選択肢のうち「増加しない」、すなわち低下するのはカルシウムである。低カルシウム血症は膵周囲の脂肪壊死が広範であることを反映し、重症化を示す指標として重症度判定基準にも含まれている。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省）

次の3項目のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。 1. 上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある 2. 血中または尿中に膵酵素の上昇がある 3. 超音波、CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある

急性膵炎の重症度判定基準（2008年改訂）の予後因子

各1点とし、3点以上を重症とする。 ・塩基過剰（BE）≦−3mEq/L、またはショック（収縮期血圧≦80mmHg） ・PaO2≦60mmHg（室内気）、または呼吸不全（人工呼吸管理が必要） ・BUN≧40mg/dL（またはCr≧2mg/dL）、または乏尿（輸液後も1日尿量≦400mL） ・LD≧基準値上限の2倍 ・血小板数≦10万/μL ・総Ca≦7.5mg/dL ・CRP≧15mg/dL ・SIRS（全身性炎症反応症候群）診断基準における陽性項目数≧3 ・年齢≧70歳 これとは別に、造影CTによる評価（CT Grade）でGrade 2以上も重症と判定される。

ポイントとなる検査値の考え方

・膵酵素（アミラーゼ、リパーゼ）は診断に用いるが、重症度の指標にはならない。 ・重症度は、臓器障害（腎・肺・循環）、凝固異常（血小板減少）、炎症の強さ（CRP、SIRS）、脂肪壊死（低Ca）、組織障害（LD上昇）などで評価する。 ・高トリグリセリド血症や高カルシウム血症（副甲状腺機能亢進症など）は、急性膵炎の原因となりうる。検査値が「原因」として上がる場合と「結果」として変動する場合を区別して理解する。