「もう80歳だから」は通用しない―孤立性収縮期高血圧と超高齢者の降圧治療

所見の整理と診断

80歳の男性で、家庭血圧は収縮期170 mmHg前後・拡張期60～70 mmHg、診察室血圧は168/64 mmHgである。収縮期だけが高く、拡張期は正常で、脈圧が大きい。加齢による大動脈の硬化を背景とした孤立性収縮期高血圧で、重症度はⅡ度高血圧（収縮期160～179 mmHg）に当たる。 腎機能は正常（クレアチニン0.8 mg/dL、尿蛋白陰性）で、糖尿病（血糖98 mg/dL）も脂質異常（総コレステロール160 mg/dL）もなく、胸部エックス線写真と心電図にも異常はない。症状はなく、脳・心臓・腎臓などの臓器が急に障害されている徴候もみられない。二次性高血圧を疑う手がかりもないため、本態性高血圧と考えられる。

設問の考え方

患者への説明として適切かどうかを判断するには、次の三つを押さえておく必要がある。 (1) 急いで血圧を下げなければならない状態（高血圧緊急症）かどうか。 (2) 収縮期高血圧だけでも治療の対象になるか。 (3) 超高齢者でも降圧治療に効果があるか。 本例は無症状で、臓器が急に障害されている徴候もないので、緊急の状態ではない。ただし、収縮期血圧が高いことは脳卒中や心疾患の強い危険因子であり、放置してよいわけではない。80歳以上の高血圧患者を対象としたランダム化比較試験（HYVET、2008年）では、降圧治療によって脳卒中や心不全、全死亡が減った。そのため、80歳を超えていても、外来で生活習慣の改善と降圧薬を始め、時間をかけて血圧を下げていくのが適切な方針である。

高血圧緊急症と切迫症

・高血圧緊急症：血圧の著しい上昇によって、標的臓器（脳・心臓・腎臓・大血管・眼底など）に急な障害が起こり、進行している状態。入院して経静脈的に降圧薬を投与し、速やかに、しかし段階的に血圧を下げる。例として、高血圧性脳症、急性大動脈解離、急性冠症候群、急性心不全（肺水腫）、加速型－悪性高血圧、子癇、褐色細胞腫クリーゼなどがある。 ・高血圧切迫症：血圧は著しく高いが、急な臓器障害を伴わない状態。多くは内服薬で、数時間から数日かけて血圧を下げる。 緊急症かどうかは血圧の数値だけで決まるのではなく、臓器障害があるかどうかで決まる点が重要である。

高齢者高血圧の治療の要点

・生活習慣の改善（減塩：食塩6 g/日未満、適度な運動、節酒、適正体重の維持など）を基本とする。 ・第一選択の降圧薬は、カルシウム拮抗薬、ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）、ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）、少量のサイアザイド系利尿薬である。 ・通常の半量程度の少ない量から始め、数週間から数か月かけてゆっくり血圧を下げる。 ・起立性低血圧、ふらつき・転倒、脱水、電解質異常、腎機能の悪化に注意する。立位の血圧も確認する。 ・降圧目標：日本高血圧学会の2019年版ガイドラインでは、75歳以上は原則140/90 mmHg未満とされ、併存疾患などで130/80 mmHg未満が推奨される場合には、忍容性（副作用などで治療が続けられなくなることがないか）があれば130/80 mmHg未満を目指すとされた。降圧目標はガイドライン改訂で見直されうるため、最新版を確認する必要がある。いずれの場合も、フレイル（加齢で心身の予備力が落ちた状態）、認知症、要介護状態などを考え、個別に判断する。

降圧治療の効果の大きさ

多くの臨床試験をまとめると、収縮期血圧を10 mmHg下げるごとに、脳卒中は約3割、冠動脈疾患は約2割減るとされる。高齢者は心血管病の発症リスクそのものが高いため、同じ割合でリスクが減った場合に防げるイベントの絶対数は、若い人より多くなる。