首は「触る」のではなく「曲げる」―項部硬直を正しくとる診察法

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  頸部の筋群の硬さを触診で確認する。

   誤り。項部硬直の「硬直」は、頸部の筋を指で触れて硬さを確かめることで判定するものではない。頸部を他動的に動かしたときの抵抗、すなわち前屈させようとした際に反射的に筋が収縮して動きが妨げられる現象として評価する。髄膜が刺激されると、髄膜を引き伸ばす動き（頸部前屈）に対して防御的に後頸部の筋が緊張するため、触診ではなく運動に対する抵抗感でとらえる必要がある。

2. ×b.  頭部を左右に振って眼振の出現を確認する。

   誤り。頭部を左右に振った後に眼振が出るかをみるのは、頭振り眼振検査などの平衡機能検査であり、一側の前庭機能低下など、めまいの原因検索に用いる。また、頭位を変えて眼振を観察する頭位眼振検査・頭位変換眼振検査は良性発作性頭位めまい症の診断に用いられる。髄膜炎の診察で頭部を左右に振る手技としては jolt accentuation があるが、これは1秒間に2〜3回の速さで頭部を水平方向に回旋させ、頭痛が増悪するかを確認するものであり、観察するのは眼振ではなく頭痛である。

3. ×c.  首を一側に回旋した際の対側上肢のしびれを確認する。

   誤り。上肢のしびれは頸椎症性神経根症や頸椎椎間板ヘルニア、胸郭出口症候群など、頸部・肩周囲の神経や血管の圧迫で生じる症状であり、髄膜刺激症候ではない。頸部の回旋を用いる診察法には、胸郭出口症候群の誘発テスト（上肢を挙上・外旋位にして頸部を対側へ回旋させ、橈骨動脈の脈拍が弱まるか消失するかをみる Allen テストなど）がある。また頸椎神経根症では、頭部を患側へ傾け・後屈させて圧迫し、患側上肢への放散痛・しびれをみる Spurling テストが用いられる。いずれも髄膜炎の診察法ではない。

4. ○d.  仰臥位で頸部を他動的に前屈するときの抵抗感を確認する。

   正解。これは項部硬直の診察法である。患者を仰臥位にし、枕を外して後頭部に手を添え、頭部をゆっくり持ち上げて頸部を前屈させる。髄膜刺激があると、前屈に伴って髄膜が伸展されることで痛みと反射的な筋収縮が生じ、抵抗が強く、下顎が胸につかない。髄膜炎による項部硬直では前屈方向の運動だけが制限され、左右の回旋や側屈は比較的保たれるのが特徴である。これに対し、パーキンソン病などの筋強剛や頸椎疾患では、前屈以外の方向にも抵抗や制限がみられる点で区別する。項部硬直は髄膜炎のほか、くも膜下出血でも出現する（くも膜下出血では発症直後には目立たず、数時間以上経ってから明らかになることが多い）。

5. ×e.  仰臥位で股関節と膝関節を90度屈曲位にするときの筋硬直を確認する。

   誤り。Kernig徴候の手技の途中までを述べているが、判定の内容が異なる。Kernig徴候は、仰臥位で股関節と膝関節をそれぞれ90度に屈曲させた姿勢をとらせたうえで、そこから膝関節を他動的に伸展させる。髄膜刺激があると、膝を伸ばす際に坐骨神経や腰仙部の神経根が引き伸ばされ、ハムストリング（膝の屈筋群）が反射的に収縮して伸展が妨げられる（おおむね135度未満で抵抗・疼痛が出れば陽性とされる）。つまり評価するのは「屈曲位にするとき」ではなく「屈曲位から膝を伸展するとき」の抵抗である。腰部や大腿後面の痛みを伴うこともある。