やせ型でも油断できない血圧―健診データから「本当に必要な指導」を選び出す

所見の整理

45歳の独身男性、事務職。健康診断結果を持って医務室を訪れた場面で、健診結果と生活習慣から「何を指導すべきか」を判断する保健指導の問題である。健診データと生活歴を一つずつ評価し、改善が必要な項目と、問題のない項目を切り分けることが解答の手順となる。 ・体格：身長165 cm、体重60 kgからBMI（体格指数）＝60÷1.65²≒22.0であり、普通体重（18.5以上25未満）に入る。腹囲78 cmも内臓脂肪型肥満の基準（男性85 cm以上）を下回る。 ・血圧：142/88 mmHg。収縮期血圧が140 mmHg以上であり、診察室血圧で140〜159/90〜99 mmHgに当たるI度高血圧に分類される（1回の測定で確定はできないが、少なくとも高血圧域として生活習慣の修正が必要な値である）。 ・脂質：HDLコレステロール36 mg/dLは40 mg/dL未満で低HDLコレステロール血症に該当する。LDLコレステロール120 mg/dL、トリグリセリド120 mg/dLは基準内。 ・糖代謝・肝機能・尿：空腹時血糖100 mg/dL、AST・ALT・γ-GTPはいずれも基準内、尿蛋白・尿糖陰性で、臓器障害を示唆する所見はない。 ・食事調査：摂取エネルギー量2,200 kcal/日、食塩摂取量12.5 g/日。 ・生活歴：デスクワーク、自家用車通勤、休日は自宅でDVD鑑賞と、仕事でも私生活でも身体を動かす機会が乏しい。朝食欠食、昼夜は外食中心。喫煙なし。飲酒は日本酒2合を週1回程度（週当たり2合）。

問題点の抽出

改善すべき点は、①高血圧域の血圧と、その背景にある食塩の過剰摂取（外食中心の食生活は塩分が多くなりやすい）、②明らかな運動不足（低HDLコレステロールの一因にもなる）の2点である。一方、体格は標準で、エネルギー摂取量も身体活動の少ない同年代男性の必要量を超えておらず、飲酒量はごく少ない。ストレスについては問題文に手がかりがない。したがって、食塩制限と身体活動量の増加を指導するのが適切である。

高血圧の分類（日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン2019、診察室血圧）

・正常血圧：120未満 かつ 80未満 mmHg ・正常高値血圧：120〜129 かつ 80未満 ・高値血圧：130〜139 かつ/または 80〜89 ・I度高血圧：140〜159 かつ/または 90〜99 ・II度高血圧：160〜179 かつ/または 100〜109 ・III度高血圧：180以上 かつ/または 110以上 収縮期と拡張期で分類が異なるときは高い方の分類を採る。本例は収縮期142 mmHgのためI度高血圧となる。

高血圧の生活習慣修正の項目（ガイドラインの要点）

・減塩：食塩6 g/日未満 ・野菜・果物の積極的摂取、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控える（ただし重い腎障害では野菜・果物のカリウムに注意） ・適正体重の維持：BMI 25未満 ・運動：中等度強度の有酸素運動を中心に、毎日30分以上または週180分以上を目標 ・節酒：エタノールで男性20〜30 mL/日以下、女性10〜20 mL/日以下 ・禁煙（受動喫煙の防止も含む） これらを組み合わせるとより大きな降圧効果が期待できる。

健診事後の保健指導の考え方

健康診断の結果から検査値の異常と生活習慣の課題を結びつけ、優先度の高い項目に絞って具体的に指導する。問題のない項目（本例では体重・エネルギー量・飲酒）まで制限を求めると、対象者の負担が増えて指導全体の実行性が下がる。本例のような「数値と生活歴を突き合わせて課題を選ぶ」問題では、標準体重・飲酒量の換算・食塩の目標量などの目安を押さえておくことが重要である。

HDLコレステロールと生活習慣

HDLコレステロールは運動不足、肥満、喫煙で低下し、有酸素運動や禁煙、体重減少で上昇する。本例は非喫煙・非肥満であり、運動不足が主な要因と考えられる。