「抜きたいものは薄く、補いたいものは濃く」―透析液の設計図から読み解く血液透析

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  浸透圧の差で除水をする。

   誤り。血液透析の除水は限外濾過（ultrafiltration）、すなわち膜の両側の圧力差によって行う。血液側にかかる静水圧に加えて透析液側に陰圧をかけることで膜間圧力差をつくり、その大きさで除水量を調節している。浸透圧の差を利用して除水するのは腹膜透析であり、透析液に高濃度のブドウ糖（またはイコデキストリン）を含ませて浸透圧を高くし、腹膜を介して体内の水分を透析液側へ引き込む。

2. ×b.  透析後に血液重炭酸イオン濃度は低下する。

   誤り。腎不全では酸（水素イオン）の排泄が障害されるため代謝性アシドーシスとなり、血中の重炭酸イオン（HCO3⁻）濃度は低下している。これを是正するため、透析液の重炭酸イオン濃度は血中の正常値（約24 mEq/L）と同等かやや高めに設定されている。その結果、透析中に重炭酸イオンは拡散によって透析液から血液側へ移動し、透析後の血中重炭酸イオン濃度は上昇する（アシドーシスが改善する）。

3. ×c.  カリウムよりもクレアチニンの方が除去されやすい。

   誤り。拡散による除去効率は分子量が小さいほど高い。カリウムの原子量は約39、クレアチニンの分子量は約113であり、カリウムのほうが小さく除去されやすい。さらに、透析液のカリウム濃度は約2 mEq/L前後と低く設定され、クレアチニンは透析液に含まれないが、いずれも濃度差に従って血液から除かれる。血液透析は高カリウム血症を速やかに是正できる治療であり、薬物治療で改善しない高カリウム血症が緊急透析の適応となるのはこのためである。

4. ○d.  透析液イオン化カルシウム濃度は正常～高値に設定する。

   正しい。腎不全では、活性型ビタミンD（1,25-ジヒドロキシビタミンD）の産生低下による腸管からのカルシウム吸収低下や、高リン血症のため、低カルシウム血症に傾きやすい。これを放置すると二次性副甲状腺機能亢進症や骨病変（CKD-MBD: 慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常）が進行する。カルシウムの透析膜での移動は、主としてアルブミンと結合していないイオン化カルシウムの濃度差に依存するため、透析液のカルシウム濃度をおよそ2.5〜3.0 mEq/L と血中のイオン化カルシウム濃度（約2.3〜2.5 mEq/L）と同等かやや高めにして、透析中にカルシウムが失われず、むしろ補充されるようにしている。なお近年は、カルシウム含有リン吸着薬や活性型ビタミンD製剤の併用による高カルシウム血症・血管石灰化を避けるため、2.5〜2.75 mEq/L程度の比較的低めの濃度も多く用いられている。

5. ×e.  透析時の不均衡症候群は血漿浸透圧の上昇によって発現する。

   誤り。不均衡症候群（透析不均衡症候群）は、透析によって血液中の尿素などの溶質が急速に除去され、血漿浸透圧が「低下」することで生じる。脳内（脳脊髄液・脳細胞内）の尿素は血液−脳関門があるため血液ほど速やかには減らず、脳側の浸透圧が相対的に高くなる。その結果、水が血液から脳組織へ移動して脳浮腫が起こり、頭痛、悪心・嘔吐、血圧変動、意識障害、けいれんなどを呈する。透析導入初期、特に高度の高窒素血症がある患者で起こりやすく、導入期には短時間・低血流量の透析から始めて溶質を緩やかに除去することで予防する。