痛みが引いても終わっていない―移動する胸背部痛と失神が告げる大動脈解離
第104回医師国家試験 F問題 第20問
国試問題にチャレンジ
76歳の女性。一過性意識障害と四肢冷感とを主訴に来院した。2日前に前頸部に突然痛みが出現し，その後胸痛が加わったため早めに就寝した。背部痛で一時覚醒したが，翌朝には胸痛と背部痛とは軽減していた。かかりつけの診療所を受診し，高血圧に対してβ遮断薬を処方された。本日の午前3時ころ排尿後に約5分間意識消失した。意識回復後，四肢冷感と倦怠感とが持続したため，午前10時独歩で受診した。52歳時に高血圧症，74歳時に糖尿病を指摘されている。意識は清明。体温35.8℃。脈拍72/分，整。血圧104/80 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96％。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球418万，Hb 12.7 g/dL，Ht 40％，白血球9,300，血小板13万。血液生化学所見：血糖229 mg/dL，尿素窒素23 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，AST 98 IU/L，ALT 50 IU/L，LD 526 IU/L（基準176～353），ALP 189 IU/L（基準115～359），CK 215 IU/L（基準30～140），CK-MB 15 IU/L（基準20以下），Na 135 mEq/L，K 4.8 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 2.1 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と12誘導心電図（B）とを別に示す。 次に行うのはどれか。
- a.胸腹部造影CT
- b.経胸壁心エコー検査
- c.心臓カテーテル検査
- d.運動負荷心電図（ダブルマスター試験）
- e.Shellong試験（起立性低血圧誘発試験）
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然発症し頸部から胸部・背部へ移動する痛み、長年の高血圧、失神や四肢冷感といった臓器虚血を思わせる症状、胸部エックス線写真での上縦隔拡大がそろえば、痛みが軽快していても急性大動脈解離を強く疑います。次に行うべきは胸腹部造影CTで、診断の確定に加え、上行大動脈への進展の有無（Stanford分類）、分枝への進展と臓器虚血、心嚢液の有無を一度に評価でき、治療方針に直結します。経胸壁心エコーは補助的な初期評価にとどまり、心臓カテーテル検査は侵襲的で解離を悪化させうるため第一選択ではなく、運動負荷試験や起立負荷試験は危険で行うべきではありません。Stanford A型は原則緊急手術、合併症のないB型は降圧中心の内科治療が基本であり、解離を否定しないまま抗血栓薬を使わないことも重要です。胸痛診療で大動脈解離を常に鑑別に挙げる姿勢は、見逃せば致命的な疾患から患者を守るための基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・背景：76歳の女性。52歳から高血圧症があり、74歳で糖尿病を指摘されている。長年の高血圧は大動脈解離の最大の危険因子である。 ・痛みの経過：2日前に前頸部の突然の痛みで始まり、胸痛、さらに背部痛へと痛む場所が移っている。突然発症し、痛みの部位が移動する（移動性の痛み）ことは、大動脈の壁が裂けて解離が広がっていく大動脈解離に特徴的である。翌朝には痛みが軽くなっているが、大動脈解離では痛みが自然に和らぐことも少なくなく、軽快したからといって否定はできない。 ・一過性意識障害：排尿後に約5分間意識を失った。排尿失神（迷走神経反射）もありうるが、先行する胸背部痛がある本例では、解離による脳への血流障害（弓部の分枝である腕頭動脈・総頸動脈への解離の進展）、心タンポナーデ、急性の大動脈弁閉鎖不全などによる心拍出量の低下を考えなければならない。 ・四肢冷感と倦怠感の持続：末梢循環の不全を示し、解離が四肢へ向かう分枝に及んでいる可能性や、心拍出量の低下を示唆する。 ・バイタルサイン：血圧104/80 mmHgと、長年高血圧だった人としては低めで、脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）も24 mmHgと狭い。β遮断薬を始めたばかりではあるが、それだけでは説明しにくく、心タンポナーデなど循環動態の悪化を念頭に置くべき所見である。 ・血液検査：CRP 2.1 mg/dLと軽度の炎症反応、LD・ASTの上昇、血小板13万とやや低値（解離腔内での血栓形成に伴う消費が関与しうる）がみられる。CKは軽度上昇しているが、心筋に特異的なCK-MBは基準内であり、明らかな急性心筋梗塞を示す所見ではない。 ・胸部エックス線写真（A）：上縦隔の拡大と大動脈弓部（左第1弓）の突出を認める。 ・12誘導心電図（B）：急性心筋梗塞を示すような明らかなST上昇や異常Q波は認めない。
診断へのプロセス
突然発症し移動する頸部〜胸部〜背部の痛み、高血圧の既往、失神と四肢冷感という臓器虚血を思わせる症状、胸部エックス線写真での上縦隔・大動脈弓の拡大がそろっており、急性大動脈解離が強く疑われる。頸部痛や失神は上行大動脈〜弓部に解離が及ぶ場合に起こりやすく、上行大動脈に解離が及ぶStanford A型の可能性を考慮すべきである。心電図とCK-MBからは急性冠症候群は積極的には疑われない。
設問の考え方
大動脈解離を疑ったら、診断の確定と、解離の範囲（上行大動脈に及ぶかどうか＝Stanford分類）、分枝血管への進展と臓器虚血の有無、偽腔の状態、破裂や心嚢液貯留の有無を速やかに評価しなければならない。上行大動脈に解離が及ぶA型は、破裂、心タンポナーデ、冠動脈閉塞などで急速に死に至る危険が高く、原則として緊急手術の適応となるため、この評価は一刻を争う。これらを短時間で、胸部から腹部・骨盤までの大動脈全長にわたって一度に評価できる検査が造影CTであり、次に行うべき検査である。
選択肢考察
- ○a. 胸腹部造影CT
造影CTは大動脈解離の診断に最も有用な第一選択の画像検査である。短時間で大動脈の全長を撮影でき、内膜が裂けてできた隔壁（フラップ）と真腔・偽腔を明瞭に描出できる。解離が上行大動脈に及ぶか（Stanford A型かB型か）、偽腔が血流で満たされているか血栓で閉じているか、頸部・腹部の分枝（総頸動脈、腹腔動脈、腎動脈、腸骨動脈など）への進展や臓器の血流障害、心嚢液・胸水の有無まで一度に評価でき、手術適応や術式の決定に直結する。単純CTも併せて撮影すると、偽腔の血栓や壁内血腫の評価に役立つ。本例のクレアチニンは1.0 mg/dLで、造影剤の使用も可能である。
- ×b. 経胸壁心エコー検査
経胸壁心エコーはベッドサイドで短時間に行え、大動脈基部〜上行大動脈近位のフラップ、大動脈弁閉鎖不全、心嚢液貯留（心タンポナーデ）、壁運動異常などを確認できるため、大動脈解離を疑ったときの初期評価として補助的に行う価値はある。しかし、肺や骨に遮られて弓部から下行大動脈、腹部大動脈までの全体は十分に観察できず、特に高齢者では描出条件も悪いことが多い。エコーで解離が見えなくても否定はできず、解離の範囲や分枝への進展を評価して治療方針を決めるには造影CTが必要である。
- ×c. 心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査（冠動脈造影や大動脈造影）は、かつては大動脈解離の診断にも用いられたが、侵襲的で準備と時間を要し、カテーテル操作によって解離を広げたり、偽腔にカテーテルが迷入したりする危険がある。現在ではCTなどの非侵襲的検査で診断するのが原則である。本例は心電図とCK-MBから急性心筋梗塞は積極的に疑われず、まず行うべき検査ではない。なお、解離が冠動脈（多くは右冠動脈）に及んで心筋梗塞を合併することがあり、その場合に大動脈解離を見逃して抗血栓薬や血栓溶解薬を投与すると致命的となるため、胸痛患者では解離の可能性を常に考える必要がある。
- ×d. 運動負荷心電図（ダブルマスター試験）
運動負荷心電図は、安定した状態で狭心症（労作性の心筋虚血）を診断するための検査である。運動によって血圧と心拍数が上昇し、大動脈壁にかかる負担が増えるため、解離の進展や破裂を招くおそれがある。急性大動脈解離が疑われる状態で行ってはならない検査である（急性大動脈解離は運動負荷試験の禁忌とされている）。
- ×e. Shellong試験（起立性低血圧誘発試験）
Shellong試験は、臥位と立位で血圧・脈拍を測定し、立ち上がったときの血圧低下（起立性低血圧）の有無を調べる検査で、自律神経障害などの評価に用いる。本例の失神は、胸背部痛に続いて起こっており、大動脈解離に関連した脳血流低下や心拍出量低下によるものが疑われる。起立性低血圧の検索は優先度が低いうえ、循環が不安定な可能性のある患者に起立負荷をかけることは危険であり、行うべきではない。
大動脈解離とは
大動脈壁の内膜に亀裂（エントリー）が生じ、血液が中膜の中に流れ込んで壁が2層に裂け、本来の血管腔（真腔）とは別の血流路（偽腔）ができる病態である。危険因子は高血圧が最も重要で、そのほか動脈硬化、Marfan症候群などの結合組織疾患、大動脈二尖弁、妊娠、外傷などがある。
分類
・Stanford分類：解離が上行大動脈に及ぶものをA型、及ばないものをB型とする。治療方針の決定に直結するため臨床で最も重視される。 ・DeBakey分類：エントリーの位置と解離の範囲による分類。I型（上行大動脈にエントリーがあり、弓部から下行大動脈以遠まで及ぶ）、II型（上行大動脈に限局）、III型（下行大動脈にエントリーがあり下行側へ進展する。胸部に限局するIIIa、腹部に及ぶIIIb）。I型とII型はStanford A型、III型はB型に相当する。
症状
・突然の激しい胸痛・背部痛で、「裂けるような」痛みと表現され、発症の瞬間に最も強い。解離の進展とともに痛みの部位が移動する。 ・合併症による症状：大動脈弁閉鎖不全（拡張期雑音、心不全）、心タンポナーデ（血圧低下、頸静脈怒張）、冠動脈閉塞による心筋梗塞（右冠動脈が多く下壁梗塞となる）、頸動脈への進展による脳虚血（失神、片麻痺）、鎖骨下動脈への進展による上肢の血圧左右差・脈拍の左右差、腸間膜動脈や腎動脈の虚血（腹痛、腎機能障害）、脊髄虚血（対麻痺）、下肢虚血など。
検査
・胸部エックス線写真：上縦隔の拡大、大動脈陰影の拡大、石灰化した内膜の内側への偏位（カルシウムサイン）、胸水など。ただし正常にみえることもある。 ・血液検査：D-ダイマーの上昇が多くの例でみられ、低値であれば解離の可能性を下げる参考になる。 ・造影CT：確定診断と範囲評価の第一選択。 ・経胸壁心エコー：ベッドサイドでの初期評価（大動脈基部の拡大とフラップ、大動脈弁閉鎖不全、心嚢液）。 ・経食道心エコー：上行〜下行大動脈を詳細に評価でき、手術中の評価にも用いられる。 ・MRI：診断能は高いが撮影に時間がかかり、急性期には用いにくい。慢性期の経過観察に有用である。
治療
・共通：安静、鎮痛、降圧と心拍数の管理（β遮断薬を中心に、収縮期血圧100〜120 mmHg程度を目標とする）で、大動脈壁への負担を減らす。 ・Stanford A型：原則として緊急手術（上行大動脈〜弓部の人工血管置換術）。 ・Stanford B型：合併症がなければ降圧を中心とした内科的治療。破裂、臓器・下肢の血流障害、急速な拡大などの合併症があれば、ステントグラフト内挿術（TEVAR）や手術を検討する。 ・抗凝固薬や血栓溶解薬は解離の進展・出血を助長しうるため、大動脈解離が否定できない胸痛に安易に用いてはならない。
POINT
・突然発症の移動する胸背部痛＋高血圧の既往＋上縦隔拡大 → まず大動脈解離を疑う。 ・失神・四肢冷感・脈の左右差・神経症状などは、解離の分枝への進展や心タンポナーデによる臓器虚血を示唆する。 ・大動脈解離を疑ったら、次に行うのは胸腹部造影CT（診断確定、Stanford分類、分枝・臓器虚血の評価）。 ・経胸壁心エコーは補助的な初期評価にとどまり、エコー所見が正常でも否定できない。 ・運動負荷試験は禁忌。解離が否定されないうちの抗凝固療法・血栓溶解療法も危険である。 ・Stanford A型は緊急手術、合併症のないB型は降圧中心の内科治療が原則。