白内障で眼底が見えない―そのとき網膜の「声」を聴くERG

所見の整理

・75歳女性。数年前から両眼の緩やかな視力低下があり、細隙灯顕微鏡検査で両眼の水晶体混濁を認める → 両眼の加齢白内障として説明できる。 ・数日前から右眼が急にほとんど見えなくなった。右眼視力は手動弁（眼前で手を動かしてその動きがわかる程度）、左眼0.1で、いずれも矯正不能。 ・眼圧は右8 mmHg、左12 mmHg（正常はおおむね10〜21 mmHg）。右眼がやや低く、左右差がある。 ・散瞳しても、混濁した水晶体に遮られて両眼とも眼底を詳しく観察できない。

考え方

白内障は年単位で徐々に進行する疾患であり、数日単位の急激な片眼の視力低下は白内障だけでは説明しにくい。右眼に新たな疾患が加わったと考えるべきである。片眼のみの視力障害なので、病変は視交叉より前（眼球〜視神経）にあると推定できる（視交叉より後方の病変では両眼に同名性の視野障害が生じる）。候補としては網膜剝離、網膜中心動脈閉塞症、網膜中心静脈閉塞症、硝子体出血、視神経症などが挙がる。右眼の眼圧が低めであることは、網膜剝離（網膜裂孔から房水が網膜下へ流出するなどの機序で眼圧が下がる）を示唆する所見の一つである。 本来は眼底を直接観察して診断したいが、白内障のため眼底が透見できない。このような「中間透光体（角膜・水晶体・硝子体）が混濁して眼底が見えない」状況では、光が十分に届かなくても評価できる検査を選ぶ。形態の評価には超音波Bモード検査、機能の評価には網膜電図（ERG）が用いられる。選択肢に超音波検査はないため、網膜全体の機能を客観的に評価できるERGをまず行う。ERGは白内障手術の前に「手術で水晶体を取り除けば視力が回復する見込みがあるか」を判定する目的でも用いられる。

眼底が透見できないときの検査

・超音波Bモード検査：網膜剝離、硝子体出血、眼内腫瘍など眼内の形態変化を評価する。中間透光体の混濁があっても施行でき、臨床ではERGと並んで重要である。 ・ERG：網膜全体の機能（視細胞〜双極細胞レベル）を評価する。フラッシュERGでは、a波が主に視細胞、b波が主に双極細胞・ミュラー細胞由来とされる。網膜全体の広範な障害で振幅が低下し、網膜色素変性症では早期から平坦化（消失）する。黄斑部など局所の病変だけでは全視野ERGは正常にとどまりやすい点に注意する。 ・VEP：網膜〜視覚野の経路全体を評価する。 ・対光反応（特に交互点滅対光反射試験による相対的瞳孔求心路障害〈RAPD〉の有無）：片眼の広範な網膜疾患や視神経疾患の存在を示唆し、ベッドサイドで簡便に行える。

急激な片眼視力低下の主な原因

・網膜中心動脈閉塞症：突然の無痛性視力低下。眼底で網膜の白濁と桜実紅斑（cherry-red spot）。 ・網膜中心静脈閉塞症：眼底全体の火炎状出血、静脈の拡張・蛇行。 ・網膜剝離：飛蚊症・光視症が先行し、視野欠損が拡大する。眼圧が低下することがある。 ・硝子体出血：糖尿病網膜症などが原因。眼底が透見不能になる。 ・視神経炎・虚血性視神経症：RAPD陽性、中心暗点など。 ・急性閉塞隅角緑内障：眼痛・頭痛・悪心、著明な眼圧上昇、角膜浮腫。

視力の表記

0.01未満の視力は、指数弁（眼前の指の数がわかる）→手動弁（眼前で動かす手の動きがわかる）→光覚弁（光の有無がわかる）→光覚なし（0）の順に低くなる。