茶褐色の痰が語るカビへの過敏反応―ABPAを動かすIgEとIgG

所見の整理

・半年前から発作性の喘鳴・呼吸困難・咳嗽があり、気管支拡張薬と吸入ステロイド薬で治療中：気管支喘息の既往 ・2日前からの呼吸困難と茶褐色の喀痰、全肺野のwheezes（笛声音、気道狭窄を示す連続性ラ音）：喘息の増悪 ・白血球11,000/μL、好酸球28%（絶対数で約3,000/μL）：著明な末梢血好酸球増多 ・赤沈の軽度亢進、軽度貧血 ・胸部エックス線写真（A）で肺野の浸潤影、経気管支肺生検（B）で肺組織への好酸球浸潤

診断へのプロセス

喘息患者に、①著明な末梢血好酸球増多、②肺浸潤影、③茶褐色の喀痰がそろっている。茶褐色の喀痰は、気管支内で真菌の菌糸・好酸球・粘液が固まった粘液栓（mucoid impaction）が喀出されたものと考えられ、アスペルギルスなどの真菌に対するアレルギー反応を強く示唆する。以上から、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA: allergic bronchopulmonary aspergillosis）と診断する。 鑑別には、慢性好酸球性肺炎（喘息を合併しやすいが粘液栓・茶褐色痰は目立たない）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA：喘息・好酸球増多に加え、多発単神経炎や紫斑などの血管炎症状を伴う）、寄生虫感染などが挙がる。確定には、アスペルギルスに対する即時型皮膚反応・特異的IgE抗体、沈降抗体（特異的IgG抗体）、血清総IgE高値、CTでの中枢性気管支拡張や粘液栓の証明、喀痰からの真菌の検出などを組み合わせる。

設問の考え方

ABPAは、気道内に定着したアスペルギルス（主にAspergillus fumigatus）の抗原に対して複数の型のアレルギー反応が同時に起こる疾患である。中心となるのは、IgEを介するI型（即時型）アレルギーと、IgGを介して免疫複合体が形成されるIII型アレルギーであり、さらに細胞性免疫によるIV型反応も関与する。したがって病態に関与する免疫グロブリンはIgEとIgGである。

ABPAの概要

・気管支喘息や嚢胞性線維症の患者の気道にアスペルギルスが定着し、それに対する過敏反応で生じる。真菌が組織に侵入する感染症ではなく、アレルギー疾患である。 ・同様の病態はアスペルギルス以外の真菌（スエヒロタケなど）でも起こり、まとめてアレルギー性気管支肺真菌症（ABPM）と呼ばれる。

主な臨床像と検査所見

・コントロール不良の喘息、発熱、茶褐色の粘液栓の喀出 ・末梢血好酸球増多、血清総IgE著明高値 ・アスペルギルスに対する即時型皮膚反応陽性・特異的IgE陽性、沈降抗体（特異的IgG）陽性 ・画像：移動する浸潤影、中枢性（近位部）の気管支拡張、気管支内の粘液栓（CTで高吸収を示す粘液栓は特異性が高い）、無気肺 ・病理：好酸球浸潤、粘液栓内の菌糸・好酸球・シャルコー・ライデン結晶

診断基準の要点

国際的な基準（ISHAM作業部会の基準など）では、喘息などの素因に加え、アスペルギルス特異的IgE（または皮膚テスト）陽性と血清総IgE高値を必須とし、さらに特異的IgG・沈降抗体陽性、ABPAに合致する画像所見、末梢血好酸球増多などのうち複数を満たすことで診断する。日本ではABPMの臨床診断基準も用いられ、真菌の喀痰培養、粘液栓の病理所見なども項目に含まれる。

ABPAに関与するアレルギーの型

・I型（即時型）：IgE、マスト細胞・好塩基球→気管支収縮、喘息発作 ・III型（免疫複合体型）：IgG＋抗原＋補体→気管支壁の傷害、気管支拡張 ・IV型（遅延型）：T細胞→組織の好酸球性・肉芽腫性炎症

アレルギー反応の型の整理

・I型：IgE。気管支喘息、アナフィラキシー、花粉症 ・II型：IgG・IgM（細胞表面抗原に対する抗体）。自己免疫性溶血性貧血、Goodpasture症候群 ・III型：IgG・IgM（免疫複合体）。血清病、ループス腎炎、過敏性肺炎の一部 ・IV型：T細胞。ツベルクリン反応、接触皮膚炎 過敏性肺炎はIII型とIV型、ABPAはI型とIII型（加えてIV型）が中心とまとめておくとよい。

治療

・急性期・増悪時：経口副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）が中心 ・抗真菌薬（イトラコナゾールなど）の併用で菌量を減らし、ステロイド減量や再燃予防を図る ・再燃を繰り返す例では、抗IgE抗体や抗IL-5系抗体などの生物学的製剤が用いられることもある ・放置すると気管支拡張や肺線維化が進行するため、総IgEや画像で経過を追う