まず押さえる、そして急ぐ―主幹動脈損傷を伴う四肢開放創の鉄則

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  創部を圧迫して止血する。

   正しい。外出血に対する止血の基本は、ガーゼなどを創部に当てて出血点を直接押さえる直接圧迫止血である。病院前、救急初療室、手術室のいずれの段階でも第一に行う処置であり、特別な器具を必要とせず、周囲組織を傷つけずに確実な止血効果が得られる。直接圧迫で制御できない四肢の大量出血では、止血帯（ターニケット）を創より中枢側に装着して一時的に止血し、装着時刻を記録したうえで速やかに根本治療へつなげる。

2. ×b.  局所麻酔下に血管縫合する。

   誤り。開放創は細菌や異物で汚染されているため、血行再建の前に大量の洗浄と十分なデブリドマンが必要である。さらに、損傷血管の中枢側・末梢側の確保、必要に応じた自家静脈（大伏在静脈など）による血管移植、合併する骨折の固定や神経・腱の処置、コンパートメント症候群を防ぐための筋膜切開なども要する。これらは広い範囲の操作と長い手術時間を伴い、局所麻酔では困難であるため、全身麻酔下に手術室で行う。

3. ×c.  鉗子で出血部を挟んで止血する。

   誤り。出血している創の中を見通せないまま鉗子で挟む（盲目的な鉗子止血）と、動脈の損傷範囲をさらに広げたり、並走する静脈や神経を挟んで損傷したりするおそれがある。意識のある患者では強い疼痛も伴う。損傷した血管は、手術で十分な視野を確保したうえで、直視下に血管鉗子を用いて愛護的に遮断する。こうすることで血管断端の損傷を最小限にとどめ、その後の吻合が可能になる。

4. ×d.  血行再建は8時間以上の経過観察後に行う。

   誤り。四肢の骨格筋は虚血に弱く、温阻血時間が6時間程度を超えると不可逆的な筋壊死が起こり始める。血行再建が遅れると、救肢できずに切断に至る可能性が高くなるほか、再灌流時に壊死筋からカリウムやミオグロビンが流出して高カリウム血症や急性腎障害（ミオグロビン尿による）を起こす再灌流障害、コンパートメント症候群、創感染の危険も増す。したがって経過観察を置くべきではなく、受傷後できるだけ早く（目安として6時間以内、遅くとも6〜8時間以内）に血行再建を行う。骨折の固定などで時間がかかる場合は、一時的血管シャントを挿入して先に血流を再開させる方法もある。

5. ×e.  末梢の壊死は下肢よりも上肢で起こりやすい。

   誤り。一般に末梢の虚血・壊死は上肢よりも下肢で起こりやすい。上肢は肩関節周囲や肘関節周囲の側副血行路が比較的発達しており、主幹動脈が途絶しても末梢の血流がある程度保たれることが多い。これに対し下肢、とくに膝窩動脈は側副血行路が乏しく、損傷すると高率に下腿の重篤な虚血を来し、切断率が高いことが知られている。さらに下肢は筋肉量が多く必要な血流量も大きいこと、心臓から遠いことも虚血に陥りやすい要因である。