朝食前の散歩で倒れた糖尿病患者―SU薬と低血糖が出す「冷や汗とふるえ」のサイン

所見の整理

・75歳の女性、糖尿病でスルホニル尿素（SU）薬を内服中 ・最近のHbA1cは5.8%と低め（高齢者としては下げすぎの水準） ・朝食前（空腹時）に散歩（運動）をしていた ・動悸に続いて意識が混濁、搬入時は傾眠 ・脈拍92/分とやや速く、血圧170/90 mmHgと上昇 ・体温は正常、明らかな麻痺はない

診断へのプロセス

SU薬は膵β細胞に作用し、血糖値に関係なくインスリン分泌を促すため、糖尿病治療薬のなかでもインスリンと並んで低血糖を起こしやすい。さらに本例には、①食事をとる前の空腹状態、②運動によるブドウ糖消費の増加、③高齢（腎機能低下によりSU薬の作用が遷延しやすい）、④HbA1c 5.8%という厳格すぎる血糖コントロール、と低血糖の危険因子が重なっている。 動悸・頻脈傾向・血圧上昇は、血糖低下に反応してアドレナリンなどのカテコールアミンが放出された交感神経刺激症状として説明でき、その後の意識混濁は脳のブドウ糖不足（中枢神経症状）によるものと考えられる。したがってSU薬による低血糖発作と診断する。 高齢者の意識障害では脳血管障害が重要な鑑別となるが、明らかな麻痺がないことから可能性は低い。ただし低血糖でも片麻痺様の症状が出ることがあるため、意識障害をみたらまず血糖を測定することが鉄則である。糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態などの高血糖性昏睡は、HbA1cが低値であることからも考えにくい。

設問の考え方

低血糖発作で出現する症状、すなわち交感神経刺激症状（振戦、発汗、動悸、不安、顔面蒼白など）を選べばよい。アセトン臭やKussmaul呼吸はケトアシドーシスの所見であり、本病態とは逆の高血糖・インスリン欠乏状態でみられる。

低血糖の症状

一般に血糖値がおよそ70 mg/dL未満になると症状が出始め、低下の程度に応じて次のように進む。 ・自律神経（交感神経刺激）症状：発汗、振戦、動悸・頻脈、不安感、顔面蒼白、空腹感、血圧上昇など ・中枢神経症状（ブドウ糖不足による脳機能低下、おおむね50 mg/dL未満）：頭痛、集中力低下、異常行動、目のかすみ、傾眠、意識障害、けいれん、昏睡。一過性の片麻痺を示すこともある 高齢者や低血糖を繰り返す人、自律神経障害のある人では自律神経症状が乏しく、いきなり意識障害で発症することがある（無自覚性低血糖）。

低血糖を起こしやすい糖尿病治療薬

・起こしやすい：インスリン、SU薬（グリベンクラミド、グリメピリドなど）、速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬） ・単独使用では起こしにくい：ビグアナイド薬（メトホルミン）、αグルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬。ただしSU薬やインスリンとの併用では低血糖のリスクが増す。 ・SU薬の低血糖は作用が長く、腎機能低下のある高齢者では遷延・再発しやすい。いったん回復しても再び低下することがあるため、入院のうえ経過観察が必要になることが多い。

低血糖の対応

・意識があり経口摂取できる場合：ブドウ糖（10g程度）またはそれに相当する糖分を摂取させる。αグルコシダーゼ阻害薬併用中は、二糖類（砂糖）ではなくブドウ糖を用いる。 ・意識障害がある場合：静脈路を確保して50%ブドウ糖液20〜40 mLを静注する。静脈路が確保できなければグルカゴンの筋注（または点鼻）を用いる。

高齢者の血糖コントロール目標

高齢者では重症低血糖が認知機能低下や転倒・骨折、心血管イベントにつながるため、厳格すぎる管理は避ける。日本の高齢者糖尿病の血糖コントロール目標では、SU薬やインスリンなど低血糖リスクのある薬を使う場合、HbA1cの目標値に加えて下限値が設けられている。本例のHbA1c 5.8%は、この観点からみて下がりすぎの状態であり、薬の減量・変更を検討すべき状況である。

高血糖性の意識障害との対比

・糖尿病性ケトアシドーシス：主に1型糖尿病でインスリン欠乏により発症。著明な高血糖、ケトン体上昇、代謝性アシドーシス、アセトン臭、Kussmaul呼吸、脱水 ・高浸透圧高血糖状態：高齢の2型糖尿病に多い。著明な高血糖と高浸透圧、強い脱水が主体で、ケトアシドーシスは軽度かみられない