PSA 203、全身に光る骨―転移性前立腺癌の第一手はなぜホルモン療法か

所見の整理

・67歳男性。自覚症状はなく、人間ドックで前立腺特異抗原（PSA）高値を指摘された。 ・直腸診：鶏卵大で「石様硬」の前立腺。石のように硬い硬結は前立腺癌を示唆する典型的な表現であり、前立腺肥大症では「弾性硬」で表面平滑、急性前立腺炎では圧痛・熱感を伴う柔らかい腫大となる。 ・尿沈渣に白血球・赤血球なし、発熱なし：急性前立腺炎などの炎症による PSA 上昇は考えにくい。 ・PSA 203 ng/mL：基準（4.0 ng/mL 以下）を大きく上回る。PSA が数十～100 ng/mL を超える場合は、遠隔転移を伴う進行癌である可能性が高い。 ・血算は正常で、貧血や血小板減少（骨髄への広範な浸潤を示唆する所見）はない。 ・骨シンチグラム：脊椎、肋骨、骨盤、肩甲帯周囲、大腿骨近位など、体幹骨を中心に多数の異常集積を認める。前立腺癌の骨転移は骨形成（造骨）性であり、骨シンチグラムで強い集積として描出される。

診断

前立腺生検の結果は示されていないが、石様硬の前立腺、著明な PSA 高値、多発する骨への集積から、多発骨転移を伴う前立腺癌（TNM 分類で M1b、旧来の Jewett 分類で病期 D2）と考えられる。

治療方針の考え方

前立腺癌の多くは男性ホルモン（アンドロゲン）に依存して増殖する。遠隔転移のある前立腺癌は手術や放射線で局所を治療しても治癒は望めないため、全身治療が必要であり、その基本はアンドロゲンを除去・遮断するホルモン療法（アンドロゲン除去療法：ADT）である。前立腺全摘除術や密封小線源治療は、癌が前立腺内にとどまる限局癌を根治するための治療であり、転移例の標準治療にはならない。

前立腺癌の診断の流れ

①PSA 高値や直腸診の異常で疑う → ②MRI（マルチパラメトリック MRI）で病変を評価 → ③経直腸または経会陰の前立腺生検で組織診断（Gleason スコア、グレードグループ）→ ④CT・骨シンチグラムで病期診断。 PSA は前立腺に特異的だが癌に特異的ではなく、前立腺肥大症、前立腺炎、尿閉、カテーテル操作などでも上昇する。特に急性前立腺炎では著明高値となることがあるため、感染所見の有無を確認する。

転移の特徴

前立腺癌は骨転移をきたしやすく、脊椎（特に腰椎）、骨盤、肋骨、大腿骨近位などに多い。骨転移は造骨性で、単純X線では骨硬化像として、骨シンチグラムでは集積亢進として描出される。血清アルカリホスファターゼ（ALP）の上昇を伴うことが多い。

病期別の治療の概要

・限局癌：リスク分類（PSA 値、Gleason スコア、T 分類）に応じて、監視療法、前立腺全摘除術（ロボット支援手術など）、放射線治療（外照射、密封小線源治療）を選ぶ。 ・局所進行癌：放射線治療＋ホルモン療法など。 ・転移癌：ホルモン療法を基本とし、新規アンドロゲン受容体経路阻害薬やドセタキセルを併用することがある。 ・去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）：新規ホルモン薬、ドセタキセル、カバジタキセル、ラジウム223（骨転移に対する放射性医薬品）、遺伝子異常に応じた PARP 阻害薬などを用いる。

ホルモン療法の注意点

・LH-RH アゴニストは投与初期に一過性に LH とテストステロンを上昇させ、骨痛の増悪や脊髄圧迫症状などの病勢悪化（フレア現象）を起こしうる。これを防ぐため、抗アンドロゲン薬を先行・併用するか、フレアを起こさない GnRH アンタゴニスト（デガレリクス）を用いる。 ・長期のアンドロゲン除去では、ほてり、性機能低下、骨粗鬆症、筋肉量減少、糖・脂質代謝異常、心血管リスクの上昇などが起こる。 ・骨転移に伴う骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫など）の予防には、デノスマブやゾレドロン酸などの骨修飾薬が用いられる（顎骨壊死、低カルシウム血症に注意）。