放置した胆石が牙をむく夜―急性胆嚢炎は「石」ではなく「胆嚢」を治す

所見の整理

・59歳女性。夕食後（脂肪を含む食事の後）に始まった強い腹痛。数年前から胆嚢結石を指摘されていたが無治療。 ・体温38.4℃の発熱、右季肋部の強い圧痛。 ・白血球13,000/μL、CRP 5.0 mg/dLと炎症反応が上昇。 ・総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 24 IU/L、ALT 13 IU/Lはいずれも基準範囲内であり、黄疸や肝胆道系酵素の上昇はない。 ・腹部造影CTでは、胆嚢の腫大と壁肥厚、頸部付近の結石がみられる。

診断へのプロセス

食後に起こる右上腹部痛は、胆嚢が収縮して結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓することで生じる胆石発作の典型である。これに発熱、右季肋部の限局した強い圧痛、白血球増多とCRP上昇が加わり、画像で胆嚢腫大・壁肥厚を認めることから、胆嚢結石に起因する急性胆嚢炎（結石性胆嚢炎）と診断できる。 ビリルビンや肝酵素が正常なので、総胆管結石による閉塞性黄疸や急性胆管炎の合併は考えにくい。急性胆嚢炎では胆嚢管が閉塞しても胆汁の流れ道である総胆管は保たれるため、原則として黄疸は出ない点が胆管炎との重要な鑑別点である。

重症度と治療方針の考え方

急性胆嚢炎の治療は、絶食・輸液・抗菌薬投与を基本とし、そのうえで炎症の原因となっている胆嚢そのものへの処置を行う。処置の柱は、(1)胆嚢を摘出する根治手術（第一選択は腹腔鏡下胆嚢摘出術）と、(2)手術がすぐに行えない、あるいは危険な場合に胆嚢内の感染胆汁を体外へ排出する胆嚢ドレナージ、の2つである。 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines）では、臓器障害がなく、白血球18,000/μL超・右季肋部の有痛性腫瘤触知・症状出現後72時間超・高度な局所炎症（壊疽性胆嚢炎、気腫性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、胆汁性腹膜炎など）のいずれにも当てはまらないものを軽症（GradeⅠ）とし、早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術を推奨している。中等症では手術に習熟した施設での早期手術、あるいはドレナージ後の待機手術が選ばれ、重症や手術リスクの高い患者ではまず胆嚢ドレナージで全身状態を安定させる。 したがって本症例では、胆嚢ドレナージで炎症を鎮めてから胆嚢を摘出する方法、あるいは早期に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う方法のいずれもが適切な治療となる。一方、胆石を溶かす・砕くといった結石そのものへの非手術的治療は、急性炎症の制御には役立たず、この場面では選択されない。

急性胆嚢炎の概要

急性胆嚢炎の約90%以上は胆嚢結石が原因で、結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓して胆汁がうっ滞し、胆嚢壁に化学的炎症と二次的な細菌感染が起こる。結石を伴わない無石胆嚢炎は、重症患者、長期絶食・中心静脈栄養、手術後などにみられる。

臨床所見

・右季肋部痛（食後、特に脂肪食後に起こりやすい）、発熱、悪心・嘔吐。 ・Murphy徴候：右季肋部を圧迫しながら深吸気をさせると、痛みで吸気が途中で止まる。 ・血液検査で白血球増多、CRP上昇。通常、黄疸は目立たない。 ・超音波検査（第一選択の画像検査）：胆嚢腫大、壁肥厚（4 mm以上）、嵌頓結石、胆嚢周囲の液体貯留、壁の低エコー層（sonolucent layer）、プローブで胆嚢を圧迫したときの圧痛（sonographic Murphy sign）。

重症度分類（Tokyo Guidelines 2018）

・重症（GradeⅢ）：循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常のいずれかの臓器障害を伴う。 ・中等症（GradeⅡ）：白血球＞18,000/μL、右季肋部の有痛性腫瘤触知、症状出現後72時間以上の持続、顕著な局所炎症所見（壊疽性・気腫性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎）のいずれかを伴う。 ・軽症（GradeⅠ）：上記を満たさないもの。

治療の原則

・全例で絶食、輸液、鎮痛、抗菌薬投与を行う。 ・軽症：早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術。 ・中等症：経験豊富な施設では早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術、困難なら保存的治療や胆嚢ドレナージを先行し待機的に摘出。 ・重症：臓器障害への支持療法と胆嚢ドレナージを優先し、全身状態が改善してから摘出を検討。 ・胆嚢ドレナージの方法：経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）が標準で、内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージや超音波内視鏡下胆嚢ドレナージも選択肢となる。

急性胆管炎との区別

急性胆管炎は総胆管の閉塞と感染により、発熱・黄疸・右上腹部痛（Charcotの3徴）を示す。ビリルビンや胆道系酵素が上昇し、治療の中心は内視鏡的胆道ドレナージである。胆嚢炎か胆管炎かで処置の対象が異なるため、黄疸の有無と肝胆道系検査値の確認が重要である。