聴診器とペンライトで死を確かめる―「死の三徴候」が心電図を必要としない理由

本問は、臨床現場で医師が死亡を判定するときに何を確認するか、すなわち「心臓死（三徴候死）」の判定基準を問う問題である。 日本で一般に行われている死亡の判定は、次の3つの徴候がそろったことを確かめて行う。 1. 心拍動の停止（聴診で心音が聞こえない、頸動脈などで脈を触れない） 2. 呼吸の停止（自発呼吸がみられない、呼吸音が聞こえない） 3. 瞳孔の散大（瞳孔が開き、対光反射が消失している） これを「死の三徴候」と呼び、これらが不可逆的に失われたと判断した時点で医師が死亡を宣告する。心臓・肺・脳（脳幹）という生命維持に欠かせない3つの臓器の機能停止を、それぞれ体外から確認できる徴候で代表させていると理解するとよい。 判定に使うのは、聴診器やペンライトなど特別な検査機器がなくても確認できる所見である点が重要である。在宅看取りや救急の現場など、心電図モニターがない状況でも医師は死亡を判定しなければならないため、機器による検査結果は必須条件とはされていない。また、脊髄レベルの反射（腱反射）は脳幹機能とは別の系統であり、三徴候には含まれない。

死の三徴候

・心拍動の停止（心停止） ・呼吸の停止（自発呼吸の消失） ・瞳孔の散大（対光反射の消失） これらを確認して行う死亡判定を三徴候死（心臓死）という。死亡の判定は医師（歯科医師を含む法令上の資格者）のみが行える行為であり、死亡診断書・死体検案書の作成につながる。

死の確徴（死体現象）

時間経過とともに現れる死後変化で、死亡の確実な証拠となる。 ・早期死体現象: 死斑、死後硬直、体温低下（死冷）、角膜混濁、乾燥など ・晩期死体現象: 腐敗、自家融解、ミイラ化、屍蝋化など 死斑は死後おおむね30分〜数時間で出現し始め、死後硬直は死後2〜3時間ころから顎関節など上方から始まる。

脳死との違い

脳死は、人工呼吸器などで心拍が維持されていても脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態である。わが国の法的脳死判定（臓器移植法に基づく）では、深昏睡、瞳孔の固定・散大（両側4mm以上）、脳幹反射の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）を確認し、6時間以上（6歳未満は24時間以上）あけて2回判定する。脳死判定では脳波という検査機器の所見が必須である点が、三徴候死と異なる。一方、脳死でも脊髄反射は残りうる。