癌を見つけたら次は「肝臓の体力測定」―肝細胞癌の治療方針を決めるICG試験

所見の整理

・50歳男性。B型慢性肝炎（HBV：B型肝炎ウイルスの持続感染）で経過観察中に、腹部超音波で肝に単発の腫瘤を指摘された。 ・白血球3,100、血小板13万と軽度の減少がある。慢性肝疾患の進行に伴う門脈圧亢進・脾機能亢進を反映している可能性がある。Hbも12.8 g/dLとやや低い。 ・総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 49 IU/L、ALT 47 IU/Lで、トランスアミナーゼは軽度上昇、黄疸はない。 ・腹部ダイナミックCT：造影剤注入後の時相ごとに撮影する検査で、腫瘤は動脈相で周囲の肝より強く濃染し、門脈相〜平衡相では周囲肝より低吸収となる（washout：造影剤の洗い出し）。

診断へのプロセス

B型慢性肝炎は、肝硬変に至らなくても肝細胞癌（hepatocellular carcinoma：HCC）を発生しうる高リスク背景である。古典的なHCCは主に肝動脈から血流を受けるため、ダイナミックCTで「動脈相で早期濃染し、後期相でwashoutされる」という特徴的なパターンを示す。これにより、肝血管腫（辺縁から徐々に中心へ造影が広がり、後期相まで造影が持続する）や転移性肝癌（リング状濃染など）、肝内胆管癌（遅延性濃染）などと区別でき、本例はHCCと診断できる。

設問の考え方

HCCの治療方針は「腫瘍の条件（個数・大きさ・脈管侵襲・肝外転移）」と「肝予備能（残った肝臓がどれだけ働けるか）」の2本柱で決まる。HCCの多くは慢性肝炎や肝硬変を背景とするため、腫瘍を取り切れても術後に肝不全を起こせば生命に関わる。そこで、肝切除の可否や切除できる範囲、あるいはラジオ波焼灼療法・肝動脈化学塞栓療法（TACE）などの他の治療を選ぶかを判断するために、肝予備能の評価が不可欠となる。選択肢の中で肝予備能を定量的に評価できる検査はICG試験だけである。

肝細胞癌の背景と診断

・主な背景疾患はHBV・HCV感染による慢性肝疾患だが、近年は非ウイルス性（アルコール性、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患〈MASLD〉など）の割合が増えている。HBVでは肝硬変がなくても発癌しうる。 ・高危険群では定期的な超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-Ⅱ、AFP-L3分画）によるサーベイランスを行う。 ・典型的なダイナミックCT/MRI所見：動脈相での早期濃染と門脈相〜平衡相でのwashout。これがあれば生検なしで臨床診断できることが多い。

肝予備能の評価

・Child-Pugh分類：血清ビリルビン、血清アルブミン、腹水、肝性脳症、プロトロンビン時間の5項目を点数化し、A（5〜6点）、B（7〜9点）、C（10〜15点）に分類する。 ・肝障害度（日本肝癌研究会）：腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、ICG R15、プロトロンビン活性値でA〜Cに分類する。 ・ALBIスコア：アルブミンとビリルビンから算出する指標。 ・ICG R15：15分停滞率の基準値は10％以下。値が高いほど肝予備能は低い。

幕内基準（肝切除範囲の目安）

腹水がなく血清ビリルビンが正常であれば、ICG R15に応じて切除範囲を決める。おおよその目安は、10％未満で右葉切除などの大きな切除（肝の約2/3）まで可能、10〜19％で左葉切除程度（約1/3）、20〜29％で亜区域切除程度（約1/6）、30〜39％で部分切除（核出術）程度、40％以上では部分切除（核出術）に限る。ビリルビンが上昇している例や腹水がコントロールできない例では、切除範囲がさらに制限されるか、切除の適応外となる。

治療選択の概要（肝癌診療ガイドライン）

・肝予備能が良好（Child-Pugh A〜B）で脈管侵襲や肝外転移がなく、腫瘍が3個以下の場合：肝切除またはラジオ波焼灼療法（腫瘍径3cm以内が目安）。 ・腫瘍が4個以上の場合：肝動脈化学塞栓療法（TACE）、薬物療法など。 ・脈管侵襲や肝外転移がある場合：薬物療法（アテゾリズマブ＋ベバシズマブ、デュルバルマブ＋トレメリムマブなどの免疫療法、レンバチニブなどの分子標的薬）が中心。 ・肝予備能不良（Child-Pugh C）の場合：ミラノ基準内であれば肝移植、それ以外は緩和ケア。