3か月続く胸痛と片側性胸水―胸膜を這う腫瘍「悪性胸膜中皮腫」の4つの基本

所見の整理

・65歳男性。3か月前からの胸痛が徐々に増悪し、最近は呼吸困難も加わった。緩徐進行性で、発熱などの炎症を示す記載はない。 ・呼吸数24/分と頻呼吸、SpO2 93％と軽度の低酸素血症がある。 ・左呼吸音が減弱しており、左胸腔の胸水貯留（または胸膜病変）が示唆される。 ・胸部エックス線写真では左胸水と胸膜の肥厚がみられ、胸腔ドレナージ後の造影CTでは胸水を抜いたことで観察しやすくなった胸膜が、不整に肥厚し結節・腫瘤状に隆起している。病変の主座は肺実質ではなく胸膜である。

診断へのプロセス

高齢男性で、持続的に増強する胸痛と片側性胸水を呈し、画像で胸膜のびまん性・結節状肥厚を示す場合、第一に悪性胸膜中皮腫を考える。中皮腫は壁側胸膜を這うように広がり、胸壁や肋間神経へ浸潤するため、胸痛が目立つのが特徴である。鑑別としては、肺癌などの胸膜転移（癌性胸膜炎）、結核性胸膜炎、膿胸などが挙がる。本例は炎症所見の記載がなく感染性胸膜疾患は考えにくい。肺内の原発巣を示す記載もなく、胸膜全体を取り囲むような肥厚像は中皮腫に典型的である。

設問の考え方

悪性胸膜中皮腫の病因（石綿〈アスベスト〉曝露）、診断法（胸腔鏡下胸膜生検）、治療上の特徴（放射線感受性が低い）、予後（不良）についての基本知識を問うている。

悪性胸膜中皮腫の概要

・胸膜の中皮細胞から発生する悪性腫瘍。腹膜、心膜、精巣鞘膜にも発生しうるが胸膜が最多。 ・原因：石綿曝露が大部分。角閃石系（クロシドライト〈青石綿〉、アモサイト〈茶石綿〉）は、蛇紋石系のクリソタイル（白石綿）よりも発がん性が強いとされる。石綿は肺癌、石綿肺、良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚の原因にもなる。胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）は石綿曝露の指標となる所見である。 ・疫学：高齢男性に多い。日本では1970〜90年代の石綿使用量を反映して、現在も患者数が多い。 ・症状：胸痛（胸壁浸潤による持続痛）、呼吸困難、咳嗽、体重減少。片側性胸水で発見されることが多い。

検査・診断

・画像：片側性胸水、胸膜のびまん性・結節状肥厚。進行すると患側の胸郭を全周性に取り囲み、胸郭が縮小する。 ・胸水：滲出性で血性のことが多い。ヒアルロン酸の高値が補助診断となる（10万ng/mL以上で中皮腫の可能性が高い）。 ・病理：上皮型、肉腫型、二相型に分類され、上皮型が最多。免疫染色ではカルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）などの中皮系マーカーが陽性で、CEAやTTF-1などの腺癌マーカーが陰性であることが、肺腺癌の胸膜転移との鑑別に役立つ。 ・確定診断：胸腔鏡下胸膜生検が推奨される。

治療

・切除可能例：胸膜切除/肺剝皮術（P/D）や胸膜肺全摘術（EPP）を、化学療法や放射線治療と組み合わせた集学的治療。 ・切除不能例：シスプラチン＋ペメトレキセドが長く標準であり、現在は初回治療から免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）も用いられる。 ・放射線治療：感受性が低く、主に疼痛緩和などに用いる。

社会的事項

職業性曝露による中皮腫は労災保険の補償対象となる。職業歴がはっきりしない例や家族・周辺住民の曝露例などは、石綿健康被害救済法による救済の対象となりうる。