痛くない「いぼ痔」の理由―歯状線が分ける内痔核と外痔核

問われているテーマ

痔核（いわゆる「いぼ痔」）の基本、特に内痔核と外痔核の違いを問う問題である。「誤っているのはどれか」という形式なので、内痔核の特徴に当てはまらない記述を1つ選ぶ。

正解を導く考え方

肛門管には、直腸粘膜と肛門上皮の境界である歯状線（櫛状線）がある。この線を境に、口側（上側）と肛門側（下側）で、上皮の種類、神経支配、血管の走行が大きく異なる。 ・歯状線より口側：粘膜は円柱上皮で、自律神経（内臓神経）の支配を受けるため痛覚がほとんどない。内直腸静脈叢があり、ここが腫れたものが内痔核である。 ・歯状線より肛門側：重層扁平上皮（肛門上皮）で、体性神経（陰部神経）の支配を受けるため痛みに敏感である。外直腸静脈叢があり、ここが腫れたものが外痔核である。 この解剖学的な違いから、内痔核の主症状は痛みを伴わない排便時の出血と脱出である。一方、痛みは外痔核（特に血栓性外痔核）や裂肛の特徴である。したがって「排便時に疼痛を訴える」が内痔核の一般的な特徴として誤りとなる。

内痔核と外痔核の比較

・発生部位：内痔核は歯状線より口側、外痔核は肛門側。 ・静脈叢：内痔核は内直腸静脈叢（上直腸静脈叢）、外痔核は外直腸静脈叢（下直腸静脈叢）。 ・被覆上皮：内痔核は円柱上皮（粘膜）、外痔核は重層扁平上皮（肛門上皮・皮膚）。 ・神経支配と痛み：内痔核は自律神経支配で原則無痛、外痔核は体性神経（陰部神経）支配で痛みを感じやすい。 ・主な症状：内痔核は無痛性の出血と脱出、外痔核は血栓形成時の急な痛みと腫脹（血栓性外痔核）。

Goligher分類（内痔核の脱出度）

I度：肛門内で腫れるが脱出しない（出血が主症状）。 II度：排便時に脱出するが、自然に戻る。 III度：排便時に脱出し、指で押し込まないと戻らない。 IV度：常に脱出しており、戻らない。

治療の概略

・I〜II度：生活習慣の改善（便秘・長時間のいきみを避ける、食物繊維の摂取）と、坐薬・軟膏などの保存療法が中心。 ・II〜III度：ゴム輪結紮療法、硬化療法（ALTA療法：硫酸アルミニウムカリウム・タンニン酸注射）など。 ・III〜IV度：結紮切除術（Milligan-Morgan法など）が標準。

鑑別のポイント

排便時出血では、痔核だけでなく直腸癌・大腸癌、炎症性腸疾患も鑑別に挙がる。特に中高年の下血や便通異常を伴う場合は、痔核があっても大腸内視鏡などで悪性疾患を除外することが重要である。排便時の強い痛みと少量の出血は裂肛に典型的である。