黒色便の先にある「肝臓の余力」―肝硬変の機能検査はICG試験で測る

症例の読み取り

60歳男性がタール便（黒色便）で受診しており、上部消化管出血が考えられる。28歳時の輸血歴とHCV抗体陽性から輸血後C型肝炎があり、それを長く放置していたうえ最近は飲酒量も増えている。血小板6.3万/μLと著明な減少、AST 66 IU/L＞ALT 48 IU/LというAST優位の上昇、総ビリルビン1.8mg/dLの軽度上昇は、慢性肝炎が肝硬変へ進行したことを示唆する。血小板減少は門脈圧亢進による脾機能亢進と、肝でのトロンボポエチン産生低下によって説明できる。食道内視鏡では明瞭な食道静脈瘤を認め、C型肝硬変に伴う門脈圧亢進症から生じた食道静脈瘤からの出血と診断できる。バイタルサインはショックに至っておらず、意識も清明である。

設問の考え方

「機能検査」とだけ書かれ、どの臓器の機能かは示されていない。そこで各選択肢が何の機能を調べる検査なのかを確認し、本症例の病態に合うものを選ぶ。本症例の中心となる病態は肝硬変であり、治療方針（静脈瘤治療の方法の選択、将来の肝細胞癌に対する切除の可否など）や予後の判断には、肝臓にどれだけ機能が残っているか（肝予備能）を知ることが重要である。本症例では血清アルブミンやプロトロンビン時間が示されておらず、Child-Pugh分類による評価も行えないため、肝予備能を直接測る検査の意義が大きい。選択肢の中で肝予備能を評価できるのはICG試験（インドシアニングリーン試験）であり、他は食道運動、胃食道逆流、胃酸分泌、膵外分泌を調べる検査で、本症例の病態評価には直接つながらない。

ICG試験の注意点

・ICGはビリルビンと同じ輸送系で肝細胞に取り込まれるため、黄疸がある（高ビリルビン血症）と取り込みが競合して停滞率が高く出てしまい、肝予備能を正確に評価できない。 ・体質性ICG排泄異常症では、肝機能が正常でも取り込みの障害により停滞率が著明に高値（しばしば50％以上、80〜90％に達することもある）を示す。 ・他に体質性黄疸、胆汁うっ滞、心不全などで肝血流が減る状態でも高値となる。 ・ヨードを含む製剤であり、ヨード過敏症の既往がある場合は注意する。 ・肝細胞癌の手術では、ICG R15の値などを用いて切除可能な範囲を判断する方法（幕内基準など）が用いられる。

肝予備能の評価法

・Child-Pugh分類：肝性脳症、腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン時間の5項目をそれぞれ1〜3点で点数化し、合計5〜6点をA、7〜9点をB、10〜15点をCとする。肝硬変の重症度・予後評価の基本である。 ・肝障害度（日本肝癌研究会）：腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、ICG R15、プロトロンビン活性値でA〜Cに分類する。 ・MELDスコア：ビリルビン、INR、クレアチニンから算出し、肝移植の優先度判定に用いられる。 ・その他：アシアロ糖蛋白受容体シンチグラフィ（99mTc-GSA）なども肝予備能評価に使われる。

選択肢の検査のまとめ

・食道内圧検査：食道運動機能 → 食道アカラシアなど。 ・食道pHモニタリング：胃酸逆流 → 胃食道逆流症。 ・胃液検査：胃酸分泌 → Zollinger-Ellison症候群、萎縮性胃炎など。 ・ICG試験：肝予備能 → 肝硬変、肝切除前評価。 ・BT-PABA試験（PFD試験）：膵外分泌機能 → 慢性膵炎。