黒いタール便は「上」からのサイン―輸液のあとに選ぶ、診断と止血を兼ねる一手

所見の整理

・46歳の男性 ・3日前に腹部不快感とともにタール状の黒色便（タール便、メレナ）、昨夜も黒色便を繰り返し、倦怠感が出現 ・脈拍108/分の頻脈、血圧90/70mmHgと低め（脈圧が20mmHgと狭い） ・眼瞼結膜に貧血あり ・腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状はない ・吐血の記載はない

診断へのプロセス

タール便は、血液中のヘモグロビンが胃酸や腸内細菌の作用で黒色の物質（ヘマチンなど）に変化し、腸管内に長くとどまることで生じる。このため出血源は主にトライツ靱帯より口側の上部消化管（食道・胃・十二指腸）である。46歳男性で腹部不快感を伴っていることから、最も頻度が高い胃潰瘍・十二指腸潰瘍をまず考え、ほかに胃癌、急性胃粘膜病変（AGML）、マロリー・ワイス症候群、食道・胃静脈瘤などを鑑別に挙げる。 循環動態をみると、ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は108÷90＝1.2と1.0を超えており、すでに相当量（成人でおよそ1L以上）の出血があると推定される。眼瞼結膜の貧血もこれを裏付ける。したがって、まず静脈路確保と輸液（必要に応じて輸血）で循環を安定させるのが最優先であり、本例ではすでにそれが行われている。

設問の考え方

初期輸液を始めた次のステップは、出血源を特定し、同時に止血まで行える検査を選ぶことである。上部消化管出血が疑われる場合、それが可能なのは上部消化管内視鏡検査であり、循環動態を安定させたうえで、なるべく早期（おおむね24時間以内）に行う。

吐血・下血と出血部位

・上部消化管出血：トライツ靱帯より口側（食道・胃・十二指腸）からの出血。吐血やタール便をきたす。タール便は通常50〜100mL程度以上の出血で生じるとされる。 ・下部消化管出血：トライツ靱帯より肛門側（主に大腸）からの出血。鮮血便・暗赤色便をきたす。 ・ただし上部消化管からの大量出血では、腸管通過が速いため赤い血便になることがあり、血便でも循環動態が不安定なら上部消化管出血を否定できない。 ・上部消化管出血では、腸管内で吸収された血液の蛋白が分解されて血中尿素窒素（BUN）が上昇し、BUN/クレアチニン比が高くなる。

上部消化管出血の主な原因

胃潰瘍・十二指腸潰瘍（最多。ヘリコバクター・ピロリ感染、NSAIDs・低用量アスピリン、抗血栓薬などが関与）、急性胃粘膜病変（AGML）、胃癌、マロリー・ワイス症候群（嘔吐を繰り返したあとの食道胃接合部の裂創）、食道・胃静脈瘤（肝硬変など門脈圧亢進症）、逆流性食道炎など。

循環動態の評価

・ショック指数＝脈拍数÷収縮期血圧。1.0で約1L、1.5で約1.5L程度の出血が目安とされる。 ・起立時の脈拍増加や血圧低下も循環血液量減少の指標となる。

初期対応の流れ

1. 気道・呼吸・循環の評価と確保（吐血が多い場合は誤嚥に注意） 2. 太い末梢静脈路の確保、採血（血算、生化学、凝固、血液型・交差適合試験）、細胞外液補充液による輸液、必要に応じて輸血 3. 循環動態を安定させたうえで早期に上部消化管内視鏡検査を行い、出血源の同定と内視鏡的止血 4. 潰瘍出血ではプロトンポンプ阻害薬（PPI）などの静注を併用。止血後はピロリ菌の検査・除菌やNSAIDsの中止を行う 5. 内視鏡で止血困難な場合は、血管造影による経カテーテル動脈塞栓術（TAE）や外科手術を検討する

潰瘍出血の内視鏡所見（Forrest分類）

活動性の噴出性出血（Ia）、湧出性出血（Ib）、露出血管（IIa）は再出血の危険が高く、内視鏡的止血の対象となる。