来院1時間後の死―それでも書くのは「死亡診断書」である理由

経過の整理

・1時間前からの胸痛、頻呼吸（24/分）、頻脈（112/分）、血圧はやや低め ・心電図でV2～V6のST上昇：左冠動脈前下行枝領域（前壁～側壁）の貫壁性虚血を示す ・心エコーで前壁の壁運動低下、トロポニンT（心筋壊死を反映する心筋特異的マーカー）高値 以上から、急性心筋梗塞（前壁梗塞、ST上昇型）と診断が確定している。その後、診療開始45分で心室細動を発症し、二次救命処置（ALS：除細動、薬剤投与、気道確保などを含む高度な蘇生処置）に反応せず死亡した。心室細動は急性心筋梗塞の発症早期に最も起こりやすい致死的合併症であり、死亡は診療中の傷病（急性心筋梗塞）によるものと医学的に説明できる。

設問の考え方

患者の死亡に際して医師が交付する書類は、「死亡診断書」と「死体検案書」の2種類である。 ・死亡診断書：医師が生前に診療していた傷病に関連して死亡した場合に交付する。 ・死体検案書：診療していない者が死亡した場合、または診療中の患者でも診療中の傷病と関連しない原因で死亡した場合（外因死を含む）に、死体を検案して交付する。 また医師法第21条により、死体を検案して異状があると認めたときは24時間以内に所轄警察署へ届け出る義務がある。 本例は、来院後の検査で確定診断がつき、その疾患の経過として死亡した内因死（病死）であり、外傷・中毒などの外因の関与や死因不明といった異状はない。来院から短時間での死亡であっても、診断が確定し死因がその疾患で説明できる以上、異状死には当たらない。したがって、担当医が死亡診断書を作成して家族に交付するのが次に行うべきことである。

死亡診断書と死体検案書の使い分け

・診療中の患者が、診療中の傷病（またはそれに関連する原因）で死亡した → 死亡診断書 ・診療中の患者が、診療中の傷病と関連しない原因で死亡した → 死体検案書（異状があれば警察へ届出） ・診療中でなかった者が死亡した → 死体検案書（異状があれば警察へ届出） 死亡診断書と死体検案書は同一の様式で、不要な方を二重線で消して用いる。

関連する医師法の規定

・第19条第2項：診察・検案をした医師は、診断書・検案書等の交付を求められた場合、正当な事由なく拒否してはならない。 ・第20条：医師は自ら診察しないで診断書を交付し、自ら検案しないで検案書を交付してはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合は、改めて診察しなくても死亡診断書を交付できる。なお、最終診察から24時間を超えていても、死亡後に改めて診察し、生前に診療していた傷病に関連する死亡と判定できれば死亡診断書を交付できる（「24時間以内」は死亡診断書を書ける期限ではない）。 ・第21条：死体または妊娠4か月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出る。

死亡届

戸籍法に基づき、届出義務者（同居の親族など）が、死亡の事実を知った日から7日以内（国外での死亡は3か月以内）に、死亡診断書（または死体検案書）を添えて市区町村長へ提出する。これが人口動態統計（死因統計）の基礎資料となる。

死亡診断書の記載上の注意

死亡の原因欄には、直接死因とその原因を因果関係の順に記載し、最も下の欄に原死因（死亡を引き起こした一連の事象の起点となった疾患）を書く。心不全・呼吸不全などの疾患の終末期の状態としての表記は避け、疾患名を記す。