吊られた体を仰向けにしたら死斑はどこへ？―「死後何時間か」で決まる死斑の移動
第103回医師国家試験 G問題 第42問
国試問題にチャレンジ
69歳の男性。自宅のかもいにヒモをかけ首を吊っているのを午後6時半ころ帰宅した家族に発見された。家族はすぐにヒモを切断し，男性を仰向けに寝かせ，身体を揺り動かし呼びかけたが，身体は冷たく全く応答はなかった。診療所の医師に連絡したところ，午後7時に医師が到着し，死亡の確認後，死体の検案が行われた。直腸温34.0℃。室温22.0℃。顎，肩および股関節の硬直が軽度である。 検案時の死斑の出現部位はどれか。
- a.顔面
- b.下半身の背面
- c.下半身全体
- d.全身の背面
- e.全身
対話形式の解説
ドクター
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死斑は心停止後に血液が重力で低位部へ沈降して生じる早期死体現象で、死後20〜30分ころから出現し、2〜3時間で明瞭になります。死後4〜5時間以内であれば体位変換で新たな低位部へ完全に移動し、4〜5時間〜10時間前後では両側性となり、それ以降は固定して動かなくなります。本問では直腸温の約3℃低下と軽度の死後硬直から死後2〜3時間と推定され、縊頸で下半身にあった死斑は固定前に仰臥位とされたため全身の背面へ移動したと判断できます。圧迫部では死斑が抜けること、一酸化炭素中毒などで鮮紅色になること、縊死の顔面所見はうっ血であって死斑ではないことも併せて押さえておきましょう。死斑の分布と固定の程度は死後経過時間や死後の体位変換を読み解く重要な手がかりであり、死体検案の基本となる知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・縊頸（首吊り）の状態で午後6時半ころ家族が発見し、直ちにヒモを切って仰臥位（仰向け）に寝かせた。つまり、死後に体位が「垂直位（吊り下がり）」から「仰臥位」へ変わっている。 ・発見時すでに身体は冷たく反応がなく、午後7時の検案で直腸温34.0℃（室温22.0℃）、顎・肩・股関節に軽度の死後硬直がみられる。
死後経過時間の推定
・直腸温: 生前の直腸温を約37℃とすると約3℃低下している。室温20℃前後・着衣ありの条件では、死後早期の直腸温低下はおおむね1時間に約0.5〜1℃とされ、1℃/時で見積もれば検案時点で死後約3時間、発見時点では死後約2時間半となる。 ・死後硬直: 一般に死後2〜3時間で顎関節から始まり（ナイステンの法則: 顎→項部→上肢→下肢の順に下行性に進む）、6〜8時間で全身の関節に及び、12〜15時間前後で最も強くなる。顎・肩・股関節に「軽度」の硬直がある状態は、死後数時間以内の早い時期に相当し、直腸温からの推定と矛盾しない。 以上から、検案時は死後おおよそ2〜3時間、体位変換（仰臥位にした時点）は死後2時間余りと考えられる。
死斑の動きをどう考えるか
死斑は、心拍停止により血液循環が止まったあと、血管内の血液が重力に従って身体の低い部分へ沈降（就下）し、皮膚を透して紫赤色に見える早期死体現象である。死後20〜30分ころから出始め、2〜3時間でははっきり認められる。重要なのは、出現してしばらくの間は血液がまだ血管内を自由に移動できるため、体位を変えると死斑も新しい低位部へ移るという点である。 ・死後およそ4〜5時間以内: 体位を変えると元の死斑はほぼ消え、新たな低位部へ完全に移動する。 ・死後およそ4〜5時間〜10時間前後: 一部は元の場所に残り、新たな低位部にも出現する（両側性死斑）。 ・それ以降（半日程度以降）: 血色素が血管外の組織へ浸潤して固定し、体位を変えても移動しなくなる。また指で圧迫しても退色しにくくなる。 本例では首を吊っていた間、身体の最も低い部分である下肢（下半身）や前腕・手に死斑が生じていたと考えられるが、死後2時間余りで仰臥位にされたため死斑はまだ固定しておらず、仰臥位での低位部、すなわち全身の背面へ移動したと判断できる。検案はその約30分後であり、死斑は全身の背面に認められるはずである。
選択肢考察
- ×a. 顔面
縊死では頸部の圧迫の程度によって顔面がうっ血したり（非定型縊死で静脈のみ閉塞された場合など）、逆に蒼白になったり（定型縊死で動脈まで閉塞された場合）するが、これは死斑ではない。首を吊った姿勢でも、仰臥位にした後でも、顔面は身体の低位部にならないため、死斑の出現部位にはならない。
- ×b. 下半身の背面
仰臥位にした後に死斑が移動する先は、下半身に限らず頭頸部・体幹・四肢を含む全身の背面である。下半身の背面だけに限定する理由はない。なお、吊り下がっていた時点の死斑は背面に限らず下半身の全周（とくに下腿・足）に生じるので、体位変換前の分布とも一致しない。
- ×c. 下半身全体
首を吊って垂直位にあった間は、血液が下方へ就下して下半身（とくに下肢の遠位部）や前腕・手に死斑が生じる。死斑が固定した後に体位を変えたのであればこの分布が残るが、本例は死後2〜3時間という死斑が固定していない時期に仰臥位にされているため、死斑は新たな低位部である背面へ移動しており、検案時には下半身全体にはみられない。
- ○d. 全身の背面
直腸温34.0℃と軽度の死後硬直から、検案時は死後約2〜3時間と推定される。死後4〜5時間以内であれば死斑は固定しておらず、体位を変えると重力に従って新しい低位部へ移動する。発見直後に仰臥位にされたため、下半身にあった死斑は仰臥位での低位部である全身の背面（後頸部・背部・腰部・四肢の後面）に移る。したがって検案時の死斑は全身の背面に出現している。なお、床に接して圧迫される肩甲部・殿部・踵などは血管が押しつぶされるため死斑が抜けて蒼白にみえる（圧迫部には死斑が出ない）。
- ×e. 全身
死斑は重力による血液の就下によって生じるため、その時点で身体の低い位置にある部分にだけ現れる。仰臥位では腹側（顔面・胸腹部・四肢の前面）は高位となるので死斑は生じず、全身に死斑が出現することはない。
早期死体現象のまとめ
・体温降下（死冷）: 死後、体温は環境温度に向かって低下する。直腸温で評価し、室温20℃前後・着衣の成人では死後10時間程度まではおおむね0.5〜1℃/時で低下する（体格・着衣・環境温・湿度・風などで大きく変わる）。 ・死斑: 血液の就下により低位部に生じる紫赤色の変色。死後20〜30分ころ出現し始め、2〜3時間で明瞭、12〜15時間で最も強くなる。4〜5時間以内の体位変換では完全に移動、それを過ぎると移動が不完全になり（両側性死斑）、おおむね10時間以降は移動しにくくなり、指圧でも退色しにくくなる。 ・死後硬直: 筋のATP枯渇によるアクチンとミオシンの結合が原因で、2〜3時間で顎関節から出現、ナイステンの法則に従って下行性に進み、6〜8時間で全身に及び、12〜15時間で最強、30〜40時間以降に発現順に緩解し始める（高温環境では早まる）。硬直が完成する前に人為的に解くと再び硬直が生じる（再硬直）が、完成後は再硬直は起こらない。 ・角膜混濁: 12時間前後で中等度混濁、24時間以降で瞳孔の透見が困難、48時間で透見不能。
死斑の色調と鑑別
・通常は暗紫赤色。一酸化炭素中毒（COヘモグロビン）や青酸中毒、凍死・低温環境では鮮紅色。硫化水素中毒では緑褐色、メトヘモグロビン血症を起こす中毒（亜硝酸塩など）では褐色調となる。 ・窒息死・急死では血液が流動性を保つため死斑が強く出やすい。出血死・高度貧血では死斑は弱い。 ・皮下出血（打撲傷）との違い: 死斑は圧迫で退色し（固定前）、割を入れると血液が血管内にあって拭えば消える。皮下出血は圧迫で退色せず、組織内に凝血がある。
縊死の死体所見
・定型縊死（足が床から離れ、索条が前頸部正中から左右対称に後上方へ走る）では、頸動脈と椎骨動脈が閉塞して脳血流が途絶するため、顔面は蒼白で溢血点も少ない。 ・非定型縊死では静脈のみが閉塞しやすく、顔面のうっ血・溢血点がみられることがある。 ・垂直位のまま時間が経つと、死斑は下肢・前腕・手など低位部に強く出る。
POINT
・死斑は重力による血液の就下で、その時点の体位での低位部に出る。圧迫された部分には出ない。 ・死後4〜5時間以内なら体位変換で死斑は完全に移動、4〜5時間〜約10時間は両側性、それ以降は固定。 ・直腸温の低下（約0.5〜1℃/時）と死後硬直の進み具合（顎から2〜3時間）から死後経過時間を推定する。 ・首吊り（垂直位）→下半身の死斑、死斑固定前に仰臥位へ→全身の背面に移動。