穿刺から15分後の息苦しさ―鎖骨下静脈と肺尖の「近さ」が招く気胸

所見の整理

・68歳男性。中心静脈栄養のため、右鎖骨下静脈から中心静脈カテーテルを挿入した。 ・穿刺がうまくいかず、何度も針を刺し直した。 ・カテーテルからの血液の逆流は確認され、先端は静脈内に入っている。 ・挿入から15分後に呼吸困難と頻呼吸が出現した。

診断へのプロセス

手技の直後に急に呼吸状態が悪化しているので、まず穿刺による合併症を考える。鎖骨下静脈は鎖骨と第1肋骨の間を走り、そのすぐ背側・尾側には壁側胸膜に覆われた肺尖（胸膜頂）がある。このため鎖骨下静脈穿刺では、針が深く入りすぎたり、向きがずれたりすると胸膜と肺を貫き、気胸を起こしやすい。本例のように穿刺を繰り返した場合、そのリスクはさらに高まる。 肺に開いた小さな孔から空気が胸腔内へ少しずつ漏れるため、穿刺直後ではなく数分から数十分、ときには数時間たってから症状が出ることも多い。15分後に発症した呼吸困難・頻呼吸は、この経過によく合う。

設問の考え方

鎖骨下静脈穿刺の合併症として頻度が高いのは、気胸、鎖骨下動脈の誤穿刺とそれによる血腫・血胸である。まれなものとして、空気塞栓、カテーテル先端の位置異常、心タンポナーデ、縦隔気腫、神経損傷などがある。空気塞栓は、空気が引き込まれた瞬間に症状が出る点が特徴である。挿入後しばらくしてから呼吸困難が現れ、最も頻度の高い合併症でもある気胸が最も考えやすい。確定には、胸部エックス線写真（または胸部超音波検査）で患側肺の虚脱と肺紋理の消失を確認する。

中心静脈カテーテル挿入部位ごとの特徴

・内頸静脈：超音波ガイド下で穿刺しやすい。気胸は鎖骨下より少ないが、総頸動脈の誤穿刺に注意する。 ・鎖骨下静脈：固定しやすく、感染リスクが比較的低い。一方で気胸の頻度が最も高い。鎖骨下動脈を誤穿刺しても圧迫止血が難しい。 ・大腿静脈：気胸は起こらず、緊急時にも確保しやすい。一方で感染と深部静脈血栓症のリスクが高い。

主な合併症

・機械的合併症：気胸、血胸、動脈誤穿刺・血腫、空気塞栓、不整脈（ガイドワイヤーが心臓を刺激して生じる）、カテーテル先端の位置異常、心タンポナーデ、神経損傷、胸管損傷（左側）。 ・感染性合併症：カテーテル関連血流感染症。 ・血栓性合併症：カテーテル関連の静脈血栓症。

予防と確認

現在は、超音波ガイド下での穿刺が機械的合併症を減らす方法として推奨されている。挿入後には胸部エックス線写真を撮り、カテーテル先端の位置（上大静脈と右心房の接合部付近が目安）と、気胸・血胸の有無を確認するのが一般的である。気胸は遅れて現れることがあるので、処置後もしばらくは呼吸状態に注意して観察する。

医原性気胸への対応

症状が軽い小さな気胸は、酸素投与と経過観察で改善することもある。一方、呼吸困難を伴う場合、虚脱が大きい場合、陽圧換気中の場合には胸腔ドレナージを行う。緊張性気胸を疑えば、画像検査を待たずに胸腔穿刺で脱気する。