朝礼で倒れた16歳―「よくある失神」に紛れた3つの危険信号

所見の整理

・16歳の女子。全校集会で長時間立っていた後に失神した。 ・意識は1分以内に戻り、すぐに立ち上がれた（回復が速く、後遺症状がない）。 ・失神の前に嘔気と胸痛があった。 ・2年前にはランニング中に失神している。 ・身体診察に異常はない。 ・母方の叔父が突然死している。

考え方

若年者の失神の大半は、神経調節性失神（血管迷走神経性失神：vasovagal syncope、VVR）や起立性調節障害（OD）のような予後良好な失神である。長時間の立位を誘因とし、嘔気などの前駆症状を伴い、短時間で完全に回復するという今回のエピソードの大枠は、これらに合致する。 しかし失神診療で最も重要なのは、突然死につながりうる「心原性失神」を見逃さないことである。心原性失神の原因には、肥大型心筋症（HCM）や大動脈弁狭窄症による左室流出路の閉塞、先天性QT延長症候群・Brugada症候群・カテコラミン誘発多形性心室頻拍（CPVT）などの遺伝性不整脈、冠動脈の起始異常や虚血性心疾患などがある。これらを示唆する「危険信号（レッドフラッグ）」として、(1)運動中の失神、(2)胸痛や動悸を前駆症状とする失神、(3)若年での突然死の家族歴、(4)仰臥位での失神、(5)心雑音や心電図異常、などが知られている。 本例では、運動中の失神の既往、失神前の胸痛、突然死の家族歴という3つの危険信号がそろっている。身体診察が正常であっても、HCMや遺伝性不整脈は安静時の診察だけでは否定できないため、心電図・心エコー・運動負荷試験・ホルター心電図などの精査が可能な循環器専門医へ紹介するのが適切である。 設問は「紹介の根拠となった病歴」を問うており、良性失神に典型的な所見ではなく、心原性失神を疑わせる所見を選べばよい。

失神の分類

失神とは、脳全体の一過性の血流低下によって起こる、短時間で自然に完全回復する意識消失である。原因により大きく次のように分けられる。 1. 反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神、状況失神（排尿・排便・咳嗽・嚥下など）、頸動脈洞症候群。若年者の失神で最も多い。 2. 起立性低血圧による失神：自律神経障害（多系統萎縮症、糖尿病性神経障害など）、薬剤性、循環血液量減少。思春期の起立性調節障害もここに近い病態である。 3. 心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、心室頻拍、QT延長症候群、Brugada症候群、CPVTなど）と器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、HCM、心房粘液腫、肺塞栓症、大動脈解離など）。予後不良であり、最も見逃してはならない。 なお、てんかん、一過性脳虚血発作、低血糖などは意識障害をきたすが、厳密には失神とは区別される。

神経調節性失神の特徴

・誘因：長時間の立位、人混みや暑い環境、痛み・恐怖・採血などの精神的ストレス ・前駆症状：嘔気、冷汗、あくび、眼前暗黒感、顔面蒼白 ・経過：臥位になると速やかに回復し、後遺症状を残さない ・診断の補助：ヘッドアップティルト試験

心原性失神を疑う危険信号

・運動中または臥位での失神 ・前駆症状がない、あるいは動悸・胸痛が先行する ・若年での突然死の家族歴 ・心雑音、心不全徴候などの器質的心疾患の所見 ・心電図異常（QT延長、Brugada型心電図、デルタ波、房室ブロック、左室肥大など） これらがあれば、心電図、心エコー、ホルター心電図、運動負荷試験、必要に応じて電気生理学的検査などで精査する。