出血で脈は速くなる―代償反応から読み解く出血性ショックの症候

ショックとは、全身の組織・臓器への血流（灌流）が低下し、細胞が必要とする酸素やエネルギー基質（ブドウ糖など）を供給できなくなった結果、臓器障害が進行していく急性の循環不全である。出血性ショックは循環血液量減少性ショックの代表で、血管内の血液量が減るうえにヘモグロビン（酸素の運び手）も失われるため、組織への酸素供給が二重に障害される。 出血によって静脈還流が減り、1回拍出量と心拍出量が低下すると、圧受容体反射によって交感神経系が強く興奮し、副腎髄質からもカテコールアミンが放出される。この代償反応を理解すれば、各症候は筋道立てて説明できる。 ・血圧は「心拍出量×末梢血管抵抗」で決まる。心拍出量を保つために心拍数を増やし（頻脈）、抵抗を上げるために皮膚や四肢の末梢血管を収縮させる（四肢冷感・皮膚蒼白）。 ・交感神経（コリン作動性の汗腺支配）の刺激で発汗が起こり、冷えた皮膚が汗でじっとり湿る（冷汗・皮膚湿潤）。 ・代償が追いつかなくなると血圧が低下し、脳血流が減って意識が障害される。腎血流の低下は乏尿を招く。 したがって、出血性ショックでみられるのは頻脈であり、徐脈は典型的な症候ではない。本問は「症候でないもの」を選ぶ否定形の設問である点にも注意する。

ショックの分類

・循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など ・心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎など ・心外閉塞・拘束性ショック：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症など ・血液分布異常性ショック：敗血症性、アナフィラキシー、神経原性（脊髄損傷）など

ショックの5徴（5P）

・蒼白（pallor） ・虚脱（prostration） ・冷汗（perspiration） ・脈拍触知不能（pulselessness） ・呼吸不全（pulmonary insufficiency）

出血量と症候の目安（成人）

外傷初期診療で用いられる分類では、おおむね次のように整理される。 ・循環血液量の15%未満の出血：症状はほとんどない。 ・15～30%：頻脈、脈圧の減少、軽い不安がみられるが、収縮期血圧は保たれることが多い。 ・30～40%：明らかな頻脈と血圧低下、頻呼吸、尿量減少、意識の変化が出現する。 ・40%超：高度の頻脈と血圧低下、意識障害、尿量のほぼ消失をきたし、生命の危機が迫る。 成人の循環血液量は体重のおよそ7～8%（約70mL/kg）である。

ショック指数（shock index）

心拍数÷収縮期血圧で求める簡便な指標。正常は0.5～0.7程度で、1.0前後でおよそ1L、2.0前後でおよそ2Lの出血が推定される。

神経原性ショックとの違い

脊髄損傷による神経原性ショックでは交感神経の遮断により末梢血管が拡張し、血圧低下とともに徐脈を呈し、四肢は温かく乾いていることが多い。徐脈・皮膚温暖を伴う低血圧をみたら、出血性ショックとは異なる機序を考える手がかりになる。

出血性ショックの初期対応

気道・呼吸の確保と酸素投与、太い静脈路を確保して細胞外液補充液（乳酸リンゲル液など）の急速投与、輸血の準備を行い、同時に出血源の検索と止血（圧迫止血、手術、カテーテル塞栓術など）を急ぐ。