抗菌薬だけでは救えない―ショックを伴う胆管炎に「まず減圧」を選ぶ理由

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  経口胆石溶解療法

   ウルソデオキシコール酸（UDCA）の内服でコレステロール結石を溶かす治療である。対象は、症状が軽く胆嚢機能が保たれた胆嚢内の小さなコレステロール結石（X線陰性結石）に限られ、効果が出るまで数か月～年単位を要する。感染と胆管閉塞によるショックを来している本例では、緊急の減圧が必要であり、全く適さない。

2. ×b.  体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

   体外から衝撃波を当てて結石を細かく砕く治療である。胆石に対しては、胆嚢機能が保たれた症状の軽い胆嚢結石などが適応であり、急性胆管炎の急性期には行わない。破砕しても胆管内の感染胆汁はすぐには排出されず減圧にならないうえ、砕けた破片が総胆管末端に嵌頓して閉塞を悪化させるおそれもある。不適切である。

3. ○c.  内視鏡的胆管ドレナージ

   内視鏡（十二指腸鏡）を用いた内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の手技により、十二指腸乳頭から胆管内にチューブを挿入して胆汁を排出させる方法である。鼻から体外へチューブを出す内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）と、胆管から十二指腸へステントを留置する内視鏡的胆道ステント留置術（EBS）がある。開腹や肝臓の穿刺が不要で低侵襲であり、凝固異常があっても出血リスクが比較的小さい。重症急性胆管炎に対する緊急胆道ドレナージの第一選択であり、全身状態が安定した後に同じ経路で内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）などを行い総胆管結石を除去できる利点もある。本例に最も適切である。

4. ×d.  経皮経肝胆嚢ドレナージ

   経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）は、体表から肝臓を経由して胆嚢に針を刺しチューブを留置する方法で、主に急性胆嚢炎に対して行う。本例の問題は総胆管結石による胆管の閉塞であり、胆嚢管を介して胆嚢から排液しても胆管の減圧は確実ではない。また経皮的な穿刺はプロトロンビン時間が42％と凝固能が低下した本例では出血の危険が高い。不適切である。なお、内視鏡的ドレナージが困難な場合には経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD：拡張した肝内胆管を穿刺する方法）が代替手段となるが、それも本選択肢とは異なる。

5. ×e.  経皮経肝胆道鏡下切石術

   経皮経肝胆道鏡下切石術（PTCSL）は、まず経皮経肝胆道ドレナージを行い、その瘻孔を数週間かけて段階的に拡張してから胆道鏡を挿入して結石を除去する方法である。準備に時間がかかり、内視鏡的切石が困難な例などに待機的に行う治療で、緊急の減圧を要する本例には適さない。

6. ×f.  腹腔鏡下胆嚢摘出術

   胆嚢結石症や急性胆嚢炎に対する標準手術である。しかし本例の病態の中心は総胆管結石による化膿性胆管炎であり、胆嚢を摘出しても胆管の閉塞は解除されない。また、ショックを来している高齢者に全身麻酔下の手術（気腹による腹腔内圧上昇で循環にも負担がかかる）を緊急で行うのは危険である。胆嚢結石に対しては、全身状態が回復し総胆管結石を処理した後に待機的に検討される。

7. ×g.  胆管切開・切石術

   開腹（または腹腔鏡下）で総胆管を切開して結石を取り出し、多くはTチューブを留置する手術である。総胆管結石の根治治療の一つではあるが、ショック・意識障害・凝固異常を伴う83歳の患者に緊急手術を行うのは侵襲が大きく、周術期死亡のリスクが高い。まず低侵襲な内視鏡的ドレナージで状態を改善させることが優先される。

8. ×h.  胆管空腸吻合術

   胆管と空腸をつなぐ胆道再建術で、胆管の悪性腫瘍や良性胆管狭窄、先天性胆道拡張症の術後などで胆汁の通り道を作り直すときに行う。結石による急性胆管炎の緊急治療として行うものではなく、侵襲も大きい。本例では不適切である。