鞍上部の囊胞性腫瘤が奪うもの―頭蓋咽頭腫と中枢性尿崩症
第103回医師国家試験 A問題 第28問
国試問題にチャレンジ
19歳の女性。半年前から出現した右眼の視力低下と1週前から続く易疲労感とを主訴に来院した。意識レベルはJCSⅠ-3。身長162cm，体重47kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧100/64mmHg。頭部造影MRIのT1強調冠状断像（A）と矢状断像（B）とを別に示す。 認められるのはどれか｡
- a.外眼筋麻痺
- b.味覚障害
- c.片麻痺
- d.尿崩症
- e.難聴
対話形式の解説
ドクター
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鞍上部に囊胞成分と充実成分が混在する腫瘤を認めれば、Rathke囊の遺残から発生する頭蓋咽頭腫を考えます。頭蓋咽頭腫は視交叉・視床下部・下垂体茎・下垂体を障害し、視力・視野障害、下垂体前葉機能低下、中枢性尿崩症が三大症状です。抗利尿ホルモンは視床下部で産生され下垂体茎を経て後葉から分泌されるため、この経路の障害で中枢性尿崩症が生じ、高ナトリウム血症による意識障害の原因にもなりえます。外眼筋麻痺は海綿静脈洞、味覚障害や難聴は後頭蓋窩、片麻痺は錐体路の病変で生じるもので、鞍上部腫瘍の症候とは考えにくいです。腫瘍の局在と周囲の神経・内分泌の経路を対応させる考え方は、トルコ鞍近傍病変の症候を理解する土台となり、副腎不全で隠れる仮面尿崩症など術前後の管理にも直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・19歳の女性。半年の経過で進む右眼の視力低下：眼球から視神経・視交叉に至る視覚路のどこかに病変があることを示す。トルコ鞍上部の腫瘤は視神経・視交叉を圧迫し、視力低下や視野障害（典型的には両耳側半盲）をきたす。片眼の視力低下が前面に出ていても、実際には視野欠損が両側に及んでいることは珍しくない。 ・1週前からの易疲労感：副腎皮質機能低下症、甲状腺機能低下症、電解質異常（高ナトリウム血症・低ナトリウム血症）など、内分泌・代謝の異常を疑う症状である。 ・意識レベルJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-3：刺激しなくても覚醒しているが、自分の名前や生年月日が言えない程度の意識障害である。 ・血圧100/64mmHgとやや低めで、体格はやせ型（BMI約17.9）。
画像の読み方
頭部造影MRIのT1強調像で、トルコ鞍上部（鞍上部）を中心に、囊胞成分と造影される充実成分とが混在する腫瘤を認める。鞍上部の腫瘤の鑑別には、頭蓋咽頭腫、下垂体腺腫の鞍上部進展、胚細胞腫瘍（ジャーミノーマなど）、Rathke（ラトケ）囊胞、類表皮腫などが挙がる。 ・囊胞の内部あるいは壁に充実部分を伴う形態は頭蓋咽頭腫に最も特徴的である。 ・Rathke囊胞は単純な囊胞であることが多く、小結節を伴うことはあっても、このような大きな充実部分はもたない。 ・奇形腫など胚細胞腫瘍の一部も囊胞を作るが、脂肪や石灰化など多様な成分を含み、より複雑な像になることが多い。 ・下垂体腺腫の鞍上部進展では、トルコ鞍内の下垂体から連続して腫瘍が上方へ伸び、トルコ鞍の拡大を伴う（雪だるま状）ことが多い。本例は鞍上部主体であり、下垂体由来の腺腫とは考えにくい。 以上より、頭蓋咽頭腫と診断する。
意識障害の原因をどう考えるか
この程度の大きさの腫瘤では、頭蓋内圧亢進による意識障害は考えにくい。むしろ、腫瘍が視床下部・下垂体茎（下垂体柄）・下垂体を障害して生じる内分泌異常、すなわち中枢性尿崩症による高ナトリウム血症や、下垂体前葉機能低下症（副腎皮質刺激ホルモン［ACTH］分泌低下による二次性副腎不全、甲状腺機能低下など）による代謝障害が意識障害と易疲労感の原因として考えやすい。
設問の考え方
「認められるのはどれか」は、鞍上部に発生した頭蓋咽頭腫で生じうる症候を選ぶ問題である。鞍上部の局所解剖（視交叉・視床下部・下垂体茎・下垂体、その外側の海綿静脈洞、上方のMonro孔・第三脳室）と、それぞれが障害されたときの症状を対応させて考える。
選択肢考察
- ×a. 外眼筋麻痺
外眼筋を支配する動眼神経（Ⅲ）・滑車神経（Ⅳ）・外転神経（Ⅵ）は、トルコ鞍の両側にある海綿静脈洞の中を走行する。そのため外眼筋麻痺は、腫瘍が側方へ進展して海綿静脈洞に浸潤した場合（下垂体腺腫の側方進展、蝶形骨縁髄膜腫、転移性腫瘍など）や、眼窩内の腫瘤で起こりやすい。本例の腫瘤は鞍上部を中心としており、海綿静脈洞症状を示す根拠はない。
- ×b. 味覚障害
味覚は舌の前2/3を顔面神経（Ⅶ）の枝である鼓索神経が、後1/3を舌咽神経（Ⅸ）が伝える。これらの脳神経は脳幹から後頭蓋窩を走行するため、小脳橋角部腫瘍などで障害されうるが、鞍上部の腫瘍で障害されることは考えにくい。
- ×c. 片麻痺
片麻痺は、大脳皮質運動野から内包・大脳脚へ至る錐体路が一側性に障害されたときに生じ、大脳半球の神経膠腫や脳梗塞・脳出血などでみられる。本例の腫瘤は錐体路を圧迫するほど大きくなく、鞍上部に限局しているため、片麻痺をきたすとは考えにくい。
- ○d. 尿崩症
抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）は視床下部の視索上核・室傍核で産生され、下垂体茎を通って下垂体後葉へ運ばれ、そこから分泌される。頭蓋咽頭腫は鞍上部で視床下部・下垂体茎を直接圧迫・浸潤するため、ADHの産生・輸送が障害され中枢性尿崩症を合併しやすい（手術後にもしばしば生じる）。尿崩症では多尿により自由水が失われ、飲水が追いつかないと高ナトリウム血症となり、易疲労感や意識障害の原因となりうる。本例の症状を説明しうる合併症として最も適切である。
- ×e. 難聴
聴覚は内耳から蝸牛神経（内耳神経［Ⅷ］の一部）を経て脳幹へ伝わる。難聴をきたす頭蓋内腫瘍の代表は小脳橋角部の聴神経鞘腫（前庭神経鞘腫）であり、鞍上部の腫瘍では聴覚路は障害されにくい。
頭蓋咽頭腫の概要
・胎生期の頭蓋咽頭管（Rathke囊）の遺残上皮から発生する良性腫瘍（WHO grade 1）で、主に鞍上部に生じる。 ・発症年齢は小児期（5〜14歳頃）と成人期（50〜70歳代）の二峰性を示す。 ・組織学的に、小児に多いエナメル上皮腫型（adamantinomatous type：囊胞形成と石灰化が多い、CTNNB1変異）と、成人に多い乳頭型（papillary type：石灰化はまれ、BRAF V600E変異）に分けられる。 ・画像：囊胞と充実部分が混在し、エナメル上皮腫型ではCTで石灰化を高頻度に認める。囊胞内容は蛋白やコレステロールを多く含み、T1強調像で高信号を示すこともある（いわゆる「機械油様」の内容液）。
症状（障害部位との対応）
・視交叉・視神経の圧迫：視力低下、視野障害（両耳側半盲が典型だが非対称なことも多い） ・下垂体前葉機能低下：小児では成長障害（低身長）、思春期遅発。成人では性腺機能低下（無月経など）、二次性副腎不全、二次性甲状腺機能低下 ・視床下部・下垂体茎の障害：中枢性尿崩症、視床下部性肥満、体温調節障害、軽度の高プロラクチン血症（下垂体茎の圧迫によりドパミンによる抑制が届かなくなるため） ・第三脳室やMonro孔の閉塞：閉塞性水頭症による頭痛・嘔吐
治療
・手術による摘出が基本（開頭術または経鼻内視鏡手術）。視床下部に強く癒着していることが多く、全摘出を狙うと視床下部障害のリスクがあるため、部分摘出と放射線治療を組み合わせることもある。 ・術後は尿崩症や汎下垂体機能低下症が生じやすく、ホルモン補充療法（デスモプレシン、ヒドロコルチゾン、レボチロキシンなど）が必要となる。 ・ACTH欠乏（副腎不全）があると、コルチゾールによる自由水排泄の促進が働かず、尿崩症が隠れて目立たないことがある（仮面尿崩症）。副腎皮質ホルモン補充を始めた後に多尿が顕在化することがあるので注意する。
トルコ鞍近傍腫瘍の進展方向と症状
・上方（鞍上部）進展：視交叉圧迫による両耳側半盲、さらにMonro孔に達すると水頭症 ・側方進展（海綿静脈洞）：動眼・滑車・外転神経麻痺による眼球運動障害・複視、三叉神経第1・2枝領域の感覚障害（海綿静脈洞症候群）。小さな腫瘤なのに海綿静脈洞症候群を呈する場合は転移性腫瘍など悪性を疑う。 ・下垂体障害：前葉機能低下や尿崩症。ホルモン産生性の下垂体腺腫では先端巨大症やCushing病などホルモン過剰症状を示す。
POINT
・鞍上部の囊胞＋充実成分の混在する腫瘤（小児ではしばしば石灰化を伴う）→ 頭蓋咽頭腫 ・頭蓋咽頭腫の三大症状は、視力・視野障害、下垂体前葉機能低下（小児では成長障害）、中枢性尿崩症 ・ADHは視床下部で産生され下垂体茎を経て後葉から分泌される → 視床下部・下垂体茎の障害で中枢性尿崩症 ・外眼筋麻痺は海綿静脈洞・眼窩病変、味覚障害・難聴は後頭蓋窩（小脳橋角部など）病変、片麻痺は錐体路病変で生じる